¿Por qué vomitamos cuando entrenamos con mucha intensidad?

Seguro que conocemos a alguien, o puede que incluso nos haya pasado a nosotros, que al entrenar con mucha intensidad, y especialmente en condiciones de calor, acaba vomitando. Lo cierto es que las molestias gastrointestinales de este tipo son bastante comunes entre deportistas. Su aparición depende de muchos factores, como la edad, el sexo, el historial de entrenamiento y la capacidad de rendimiento, pero también difiere notablemente entre disciplinas deportivas.

El objetivo de este artículo es describir el porqué de las náuseas y vómitos relacionados con el ejercicio, así como algunas soluciones para evitar que ocurran.

1. ¿Por qué vomitamos cuando aplicamos mucho esfuerzo?

Las molestias gastrointestinales asociadas al ejercicio muy demandante son bastante comunes entre deportistas. Su aparición depende de muchos factores, como la edad, el sexo, el historial de entrenamiento y la capacidad de rendimiento, pero también difiere notablemente entre disciplinas deportivas.

En general, el grupo más fuertemente afectado son los atletas de resistencia aeróbica que participan en ejercicios extenuantes de larga duración [1]. Uno de los grupos mejor investigados y descritos es el de los corredores de maratón. Hasta el 83% de ellos presentan alguna molestia gastrointestinal y la relacionan directamente con correr [2]. Sin embargo, otros deportistas también experimentan este tipo de molestias durante sus entrenamientos y competiciones.

Las molestias gastrointestinales generalmente se dividen en dos grupos de acuerdo con la parte anatómica del tracto gastrointestinal que se ve afectada:

• Por un lado, los problemas del tracto gastrointestinal superior incluyen náuseas, vómitos, reflujo gastroesofágico, acidez estomacal y eructos [3]. Esos síntomas son generalmente comunes, pero con mayor frecuencia preocupan a los deportistas que adoptan cambios de posición, posiciones inclinadas o tumbadas en sus deportes como puede ocurrir en ciclismo (posición inclinada) o, en el gimnasio, al entrenar pierna, cuando se efectúan cambios de posición repetidos al realizar alguna variante de sentadilla o peso muerto.
• Por otro lado, las molestias del tracto gastrointestinal inferior son más frecuentes entre los corredores o saltadores, donde tienen lugar impactos repetidos, y comprenden diarrea, calambres intestinales, hemorragia gastrointestinal y flatulencia [4–6].

Aunque la mayoría de los deportistas se acostumbran a estos síntomas gastrointestinales relacionados con el ejercicio y no los consideran relacionados con ninguna enfermedad, algunos acaban buscando ayuda médica, sobre todo cuando se repiten después de haber intentado solucionarlos con algunas estrategias. En la mayoría de los casos las causas son trastornos funcionales (más o menos fisiológicos), pero también pueden ser provocados por una enfermedad somática que requiera tratamiento médico, así que, por lo menos, es importante reconocer lo que nos pasa.

Las causas fisiológicas por las que vomitamos o tenemos náuseas durante el ejercicio son el retraso del vaciado gástrico, la isquemia esplácnica, la deshidratación y, potencialmente, la hiponatremia (desequilibrio, a la baja, de electrolitos). Las causas somáticas, por otro lado, acompañan a enfermedades como insuficiencia renal aguda, golpe de calor, anafilaxia inducida por el ejercicio dependiente de la ingesta alimentos, adherencias de la vesícula biliar, colangitis o pancreatitis, feocromocitoma, isquemia cardíaca, mesentérica superior y trombosis séptica de la vena porta izquierda [6] (Tabla 1).

1.1 Causas fisiológicas.

Retraso en el vaciado gástrico asociado a la intensidad del ejercicio.

El retraso en el vaciado gástrico es una de las afecciones más comunes. Este trastorno es provocado con mayor frecuencia por el ejercicio de alta intensidad (≥ 75% VO2máx), aunque la deshidratación también es otra causa habitual [6-8].

El vaciado gástrico es un proceso fisiológico que se da en el estómago, y consiste en la eliminación del contenido estomacal tras haber ingerido líquidos o sólidos (Figura 1). En el organismo normal, el vaciado tarda aproximadamente 4 horas, pero esto es altamente dependiente de los alimentos que se hayan tomado. Por lo tanto, la velocidad del vaciado gástrico depende del contenido de macronutrientes y de la cantidad de sólidos contenidos en el mismo cuando no se está realizando actividad física [7].

En reposo, el aparato gastrointestinal y los músculos esqueléticos poseen aproximadamente la mitad del gasto cardíaco entre ellos (24% y 21%, respectivamente); sin embargo, son los que sufren los mayores cambios durante un ejercicio muy demandante. Específicamente, durante un ejercicio de resistencia aeróbica máxima, el flujo sanguíneo esplácnico se reduce a la mitad, aumenta cuatro veces el flujo sanguíneo de la piel para procesos termorreguladores y hasta 10 veces el flujo sanguíneo muscular [9].

Todo es posible debido a la disminución simultánea de la distribución de sangre en el área esplácnica, los riñones y los músculos que no se contraen (Figura 2) [9,10]. La reducción del flujo sanguíneo a los órganos centrales (intestino, hígado) alcanza casi el 80% durante el ejercicio con una intensidad del 70% del VO2máx.

La disminución en el flujo sanguíneo esplácnico es más pronunciada durante los primeros 10 minutos de ejercicio intenso continuo y la recuperación de la perfusión gastrointestinal es más marcada durante los primeros 10 minutos de descanso [11]. No es de extrañar entonces que muchas de las veces que se ve a alguien vomitar en el gimnasio sea realizando series al fallo, series gigantes o series de larga duración.

Además, tal hipoperfusión visceral fisiológica que involucra procesos que pueden resultar en molestias gastrointestinales hasta el punto de hacernos vomitar también puede hacerse más grave y llegar a producir verdaderas lesiones intestinales e intoxicación bacteriana [6,7,11].

Acidosis láctica.

En relación con la intensidad y duración del ejercicio se encuentra la producción de ácido láctico y lactato. El ácido láctico es el producto final en el metabolismo anaeróbico de la glucosa, pero las condiciones fisiológicas del ser humano hacen que este ácido láctico producido se disocie instantáneamente a lactato y un catión H⁺, ya que la constante de disociación del ácido láctico hace inviable que permanezca estable en nuestro organismo [12,13] porque, de hacerlo, las consecuencias para nuestra salud serían fatales (Figura 3).

Lejos de lo que se pensaba hace décadas, en la actualidad se ha demostrado a ciencia cierta que el lactato es un sustrato susceptible de ser oxidado y que permite la movilización de las reservas de glucógeno entre los diferentes tipos de fibras musculares. Es reutilizable y contribuye de manera muy importante a la obtención de energía.

Por tanto, el ácido láctico, mejor llamado lactato por su inmediata disociación en el contexto del organismo humano, no es el causante de la fatiga. Sí contribuye a ella la concentración de iones H+ derivada precisamente de esa disociación, aunque tampoco es la única causa para explicar la fatiga, un fenómeno multifactorial.

La acidosis láctica ocurre cuando hay un desequilibrio entre la producción y el (re)uso de lactato como consecuencia del ejercicio muy extenuante (ausencia de oxígeno) y mantenido en el tiempo. El resultado neto es una acumulación de lactato sérico y el desarrollo de acidosis metabólica que lleva a una isquemia regional transitoria en la zona del sistema digestivo, pudiendo ocasionar náuseas, vómitos y malestar general [14].

Deshidratación.

Tanto el retraso del vaciado gástrico como la isquemia visceral se ven potenciados por la deshidratación. El estado de hidratación está regulado por varios mecanismos, pero los dos más importantes durante el descanso y durante la actividad física de baja intensidad se refieren a (1) el sistema hormonal sodio-osmolaridad plasmática-vasopresina plasmática, y (2) al sistema renina-angio-tensina II-aldosterona [9]

La disminución de aproximadamente el 2% en la masa corporal provocada por la pérdida de líquidos induce una respuesta hormonal que provoca la estimulación de la sed durante la actividad de baja intensidad [15]; pero cuando hablamos de ejercicio de alta intensidad, la cosa cambia. El estímulo incrementado que se produce sobre las catecolaminas (adrenalina, noradrenalina y dopamina) suprime la sed [2,7,9], habiendo entonces más peligro de deshidratación.

Por el contrario, la ingesta excesivamente alta de líquidos durante la actividad física también podría causar complicaciones gastrointestinales y neurológicas. Una de las causas potencialmente graves de náuseas y vómitos durante o después de la actividad deportiva es la hiponatremia inducida por el ejercicio, descrita por primera vez por Noakes et al. en 1985 [16] como intoxicación por agua. Este desequilibrio de electrolitos es causado por pérdidas masivas de sodio durante la sudoración, seguidas de una ingesta excesiva de líquidos bajos en sodio. La definición de hiponatremia es un nivel de sodio sérico por debajo de 135 mEq/L, pero generalmente permanece asintomática hasta que la concentración es inferior a 125 mEq/L.

La hiponatremia es relativamente poco frecuente, pero puede incrementarse exponencialmente en épocas de calor, cuando la tasa de sudoración es muy alta, así como entre quienes entrenan y/o compiten en pruebas de larga duración, por lo que se dice que el riesgo de desarrollar hiponatremia inducida por el ejercicio es proporcional al tiempo de actividad y la cantidad total de líquido ingerido durante la competición.

1.2 Causas somáticas.

Aunque las causas somáticas de las molestias gastrointestinales relacionadas con el ejercicio son bastante raras, también podrían ser responsables de síntomas como las náuseas y los vómitos. El más habitual y reconocido por todos nosotros es el golpe de calor, una complicación médica grave que ocurre generalmente después de hacer ejercicio en un ambiente caluroso sin la ingesta adecuada de líquidos y electrolitos, aunque también puede ocurrir sin realizar ejercicio ante temperaturas superiores a 35ºC. Los síntomas son una alteración grave del sistema nervioso central (que incluye náuseas y vómitos), hiperpirexia y piel seca y caliente [17].

Entre otros trastornos somáticos que podrían estar detrás de las náuseas y los vómitos después del ejercicio se sitúa la insuficiencia renal aguda, que a menudo se informa con presencia de dolor lumbar acompañante. El grupo más amenazado son las personas no entrenadas que realizan ejercicio intenso y extenuante; sin embargo, hay casos reportados en atletas profesionales.

La rabdomiolisis puede ser otra de las causas. Este proceso tiene lugar cuando se libera mioglobina debido a un daño muscular masivo como resultado de un ejercicio extenuante o una lesión grave durante el entrenamiento. Este proceso podría intensificarse por la infección que lo acompaña puesto que la mioglobina en altas concentraciones es tóxica para los riñones y puede provocar necrosis tubular [18].

Otra causa de insuficiencia renal aguda inducida por el ejercicio puede ser la hipouricemia renal idiopática. Es un trastorno genético que provoca un aumento de la excreción renal de urato, lo que provoca una concentración sérica de ácido úrico inferior a 1 mg/dl [19].

2. Cómo evitar náuseas y vómitos durante el ejercicio.

En la mayoría de los casos pueden aliviarse con una hidratación adecuada y existen algunas recomendaciones que merece la pena tener a mano con el objetivo de no pasar un mal rato entrenando o incluso tener que pararlo; sin embargo, debemos ser conscientes también que hay casos de náuseas y vómitos persistentes causados ​​por enfermedades somáticas que en exigen diagnóstico y tratamiento ampliados y, ante ellos, no podemos recomendar otra cosa mejor que acudir a un médico para la evaluación personalizada.

Para los casos más leves, como recomendación general ante ejercicios de alta intensidad se puede recomendar que la ingesta de comida previa al entrenamiento tenga en cuenta:

• El tiempo de digestión antes del entrenamiento.
• La intensidad y esfuerzo que requerirá el entrenamiento.
• La duración del entrenamiento.
• El clima.

Con esto, podemos intuir que una comida copiosa 30 minutos antes de entrenar intenso en un ambiente caluroso cuenta con todas las papeletas de sentarnos mal y acabar saliendo por donde entró durante el entrenamiento. Por eso, en estas situaciones podría ser incluso mejor no comer nada sólido antes de entrenar y hacer alguna mezcla de suplementos para los momentos pre- e intra entrenamiento que permita abastecernos de energía.

Por ejemplo, una mezcla de hidratos de carbono y aminoácidos esenciales en 0.5 – 1.0 L de agua, y que vayamos tomando a pequeños sorbos justo antes de entrenar y durante la primera hora de entrenamiento, puede sacarnos del apuro y evitar náuseas, reflujos o vómitos.

En caso de que prefiramos una comida sólida, deberíamos tener en cuenta que cuanta más volumen de comida, más componentes sólidos, más fibra y más grasa contenga, más tardará el vaciado gástrico y más posibilidades habrá de acabar vomitando. No podemos hacer una recomendación más exacta en este caso puesto que es algo sumamente individual, pero, a priori, una comida óptima para 60 – 120 minutos antes de entrenar podría contener [20]:

• 0.5 – 1.0 gramos de hidratos de carbono / kg peso.
• 0.4 – 0.5 gramos de proteína / kg peso.
• 0.0 – 0.2 gramos de grasa / kg peso.

También es importante evitar alimentos ricos en fructosa antes de entrenar y durante el mismo, en particular, las bebidas que son exclusivamente de fructosa. Sin embargo, curiosamente, una combinación de fructosa y glucosa puede no causar problemas y tolerarse mejor [7]; así que, mejor, la fruta acompañada de otra fuente de hidratos de carbono.

Una última recomendación para antes de entrenar es evitar la aspirina y los AINE como el ibuprofeno. Se ha demostrado que tanto la una como la otra aumentan la permeabilidad intestinal y pueden aumentar las molestias gastrointestinales [7,21].

Durante los entrenamientos es fundamental mantenerse hidratado, tanto con líquidos como con los electrolitos que los acompañan. Jeukendrup y cols. informaron de que el vaciamiento gástrico puede retrasarse mediante el uso de líquidos con hidratos de carbono hipertónicos [22]. Probablemente, durante el entrenamiento sea más recomendable una combinación de múltiples fuentes de hidratos de carbono, como glucosa y fructosa, para ayudar a lograr un suministro de líquidos más rápido en comparación con una solución de un único tipo de hidrato de carbono (Tabla 2), y la forma más efectiva de rehidratación es el uso de líquidos con un contenido de hidratos de carbono del 8% [23,24].

Para finalizar, y como pasa en todos los ámbitos de la vida, la práctica es fundamental; y en este caso también es recomendable entrenar el sistema digestivo. El entrenamiento del sistema digestivo tiene distintos objetivos, pero todos pasan por mejorar la función digestiva durante el ejercicio físico, evitar molestias gastrointestinales de cualquier índole y mejorar la absorción de nutrientes.

Para ello, existen distintos métodos específicos para cada nivel principal del sistema digestivo [24]. Por un lado, para entrenar el estómago es plausible acostumbrarse a ingerir grandes cantidades de fluidos durante el ejercicio. Por otro lado, el entrenamiento del intestino delgado incluiría la ingesta de hidratos de carbono durante el ejercicio, acompañando a los fluidos, así como dietas ricas en hidratos de carbono cuya mayo concentración fuera en torno al entrenamiento (2 – 3 horas antes y después del mismo).

Poniendo en práctica las distintas estrategias (Tabla 3), se puede mejorar la sintomatología molesta, así como la funcionalidad del sistema digestivo durante la práctica deportiva.

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