La esclerosis múltiple es una enfermedad del sistema nervioso que afecta al cerebro y a la médula espinal. Lesiona la vaina de mielina, el material que rodea y protege las células nerviosas de manera que hace más lentos e incluso llega a bloquear los mensajes entre el cerebro y el cuerpo, conduciendo a los síntomas característicos de la enfermedad [1], entre los que se incluyen :
- Alteraciones de la vista,
- Debilidad y fatiga muscular,
- Problemas con la coordinación y el equilibrio,
- Sensaciones como entumecimiento, adormecimiento, picazón o pinchazos,
- Ralentización de los procesos cognitivos,
- Pérdidas ocasionales de memoria,
- Etc.
No se conoce con certeza si existe una causa específica para la esclerosis múltiple o, más bien, es algo multifactorial, aunque algunas hipótesis concuerdan en que puede ser una enfermedad autoinmune [1]. Afecta más a las mujeres que a los hombres, suele comenzar entre los 20 y los 40 años y, aunque en general la enfermedad es leve, algunas personas llegan a perder la capacidad para escribir, hablar o caminar, de tal forma que se estima que aproximadamente el 50% de los pacientes con esclerosis múltiple acaban utilizando un dispositivo accesorio para poder moverse después de 15 años desde el comienzo de la enfermedad [2].
La inactividad que puede ir causando la enfermedad sitúa a los pacientes con esclerosis múltiple en un contexto más propenso a sufrir enfermedades comórbidas como hipercolesterolemia, hipertensión, obesidad y diabetes tipo 2, todo lo cual incrementa el riesgo de muerte por enfermedades cardiovasculares; pero además también puede ocasionar algunos tipos de cáncer, artritis, osteoporosis, depresión y fatiga crónica.
Así que, aunque las deficiencias relacionadas con el proceso de la enfermedad en sí son irreversibles con el ejercicio, y teniendo en cuenta que, por otro lado, las deficiencias resultantes del desacondicionamiento a menudo sí son reversibles con el ejercicio, podemos decir que este es un factor importante en la mejora de la independencia y la calidad de vida de quienes la sufren.
Por ello, a continuación vamos a exponer las recomendaciones sobre ejercicio que a día de hoy están presentes [3-5].
Individualización del ejercicio. Modelo de escalera.
En primer lugar, existe la necesidad de individualizar el entrenamiento por lo que será necesaria una valoración exhaustiva por parte de un médico y un profesional del ejercicio para determinar el grado de la enfermedad y las posibilidades del paciente.
Para abordar el programa, se recomienda el denominado modelo de escalera, que no es más que una progresión por escalones para que todas las personas que sufren la enfermedad puedan adaptar las variables de entrenamiento a su caso particular.
En la base de la escalera se encuentran los ejercicios pasivos, es decir, los que son ayudados manualmente por un fisioterapeuta (Figura 1). Esto sirve como base y es adecuado para los más discapacitados física y cognitivamente. Estos ejercicios deben hacerse no menos de una vez al día.
El siguiente paso en la escalera es el rango activo de movimiento en los que el paciente puede ir haciendo ciertos ejercicios sencillos por sí solo. Estos son apropiados para personas con esclerosis múltiple menos discapacitante y se pueden realizar con peso corporal o con máquinas, según en qué fase se encuentre el paciente.
El tercer y más alto escalón de la escalera son los ejercicios integrados. Los ejercicios integrados utilizan una combinación de ejercicios de fuerza, resistencia, flexibilidad, equilibrio y coordinación. El ejercicio acuático es un buen ejemplo de un ejercicio integrado, que incorpora simultáneamente componentes de resistencia, fuerza, flexibilidad y equilibrio, aunque debería complementarse con otros.
Ejercicio cardiovascular para esclerosis múltiple.
De manera particular, en los escalones dos y tres del modelo por escalones, el ejercicio cardiovascular, tradicionalmente llamado ejercicio aeróbico de intensidad baja a moderada produce mejoras suficientes en la capacidad aeróbica y en las medidas de mejora del estado de ánimo y síntomas depresivos en quienes padecen la enfermedad.
Se pueden sugerir ejercicio en bicicleta, ergómetro de brazos, elíptica, ejercicio acuático y caminar en cinta para los dos escalones de ejercicio activo (Figura 2), mientras que el remo y la carrera solo se recomiendan para pacientes del tercer escalón, es decir, aquellos en los que la enfermedad es menos acentuada.
Se recomienda una frecuencia de ejercicio de 2 a 5 sesiones semanales según la tolerancia del paciente. Es preferible establecer estas sesiones en días de entrenamiento sin entrenamiento de fuerza, es decir, separando un posible fenómeno de interferencia que pueda incrementar la fatiga ya de por sí presente por la propia enfermedad.
Comenzando con una intensidad del 40% al 70% del VO2max, se recomienda situar la intensidad promedio de entrenamiento entre el 60% y 80% de la frecuencia cardíaca máxima o entre el 40% y 60% de la frecuencia cardíaca de reserva, lo que equivaldría a una sensación de esfuerzo percibido (RPE) de 4.5 a 6.5 puntos sobre una escala de 10, es decir, desde suave a moderado.
Según el nivel de discapacidad del paciente, se sugiere una duración inicial del entrenamiento de 10 a 45 minutos. Al principio, puede dividirse en tres episodios de 10 minutos a lo largo del día. Durante los primeros 2 a 6 meses, la progresión debe lograrse aumentando la duración o la frecuencia de las sesiones de ejercicio. Pasado este tiempo, se debe comprobar si es tolerable una intensidad superior. En esta condición, una sesión de entrenamiento de todas las que se realicen a la semana puede ser reemplazada por entrenamiento por intervalos tipo HIIT (hasta el 75 – 80% de la frecuencia cardiaca de reserva).
Caminar en cinta es un ejercicio cardiovascular muy adherente dentro de los escalones de ejercicio activo. El remo y la carrera, por ejemplo, solo se recomiendan para pacientes del tercer escalón, es decir, aquellos en los que la enfermedad es menos avanzada y acentuada.
Como norma general, las sesiones pueden durar entre 10 y 45 minutos con una intensidad suave o moderada (40 – 60% de la frecuencia cardíaca de reserva o RPE = 4.5 – 6.5 sobre 10).
Ejercicio de fuerza para esclerosis múltiple.
De manera complementaria al entrenamiento cardiovascular debería también realizarse entrenamiento de fuerza, y, preferiblemente, supervisado por un profesional.
En términos de modalidades de entrenamiento de fuerza, se prefiere el uso de máquinas frente a peso libre por seguridad, especialmente en la fase de entrenamiento inicial. Si las máquinas de pesas no son factibles, se debe considerar como sustituto un programa de ejercicios que use bandas elásticas y/o el peso corporal como resistencia principal; aunque debemos ser conscientes de que no es fácil lograr el mismo beneficio con este tipo de resistencia que el que se puede lograr usando máquinas.
La frecuencia de entrenamiento debería ser al menos de 2 – 3 sesiones semanales, que es bien tolerada y da lugar a un progreso significativo. La intensidad del entrenamiento debe establecerse en el rango de 8 a 20 repeticiones máximas (RM) de tal manera que el carácter de esfuerzo sea moderado (RIR = 4 – 5) al principio del programa, y pueda ir incrementándose a lo largo del mismo hasta alcanzar un carácter de esfuerzo alto (RIR promedio = 2).
En términos de modalidades de entrenamiento de fuerza para esclerosis múltiple, se prefiere el uso de máquinas frente a peso libre por seguridad. Además, es importante priorizar los ejercicios de las extremidades inferiores sobre las extremidades superiores, ya que el déficit de fuerza es mayor en las primeras.
El número de series por ejercicio podría situarse entre 1 y 3, para que puedan aumentarse gradualmente durante unos meses a 3 o 4 series por ejercicio, para un total de entre 4 y 8 ejercicios por sesión, dependiendo precisamente de las series que se realicen en cada uno de ellos.
Los descansos deberán ser completos, entre 2 y 5 minutos entre series y ejercicios para que la fatiga se mantenga a raya. Además, es importante priorizar los ejercicios de las extremidades inferiores sobre las extremidades superiores, ya que el déficit de fuerza de las extremidades inferiores es mayor en quienes sufren esclerosis múltiple (Figura 3).
No obstante, tienen cabida todos los patrones de movimiento para fortalecer el cuerpo completo: ejercicios dominantes de rodilla, dominantes de cadera, empujes y tracciones, además de los típicos ejercicios para el trabajo de Core, deberían implementarse en el programa de fuerza.
Ejercicio de flexibilidad para esclerosis múltiple.
Cambiando de modalidad de ejercicio, también resulta importante trabajar complementariamente los anteriores con ejercicios de flexibilidad, ya que las personas con esclerosis múltiple suelen tener un rango de movimiento limitado como resultado de la espasticidad y la inmovilidad prolongada.
En este aspecto, se recomiendan ejercicios de flexibilidad para los extensores del cuello, cintura escapular, flexores de la cadera, isquiosurales, aductores de la cadera y flexores plantares con el fin de mejorar la movilidad articular, el equilibrio y la postura.
Los estiramientos deben ser lentos, suaves y prolongados. El estiramiento debe realizarse hasta el final del rango de comodidad y mantenerse allí durante 20 a 40 segundos (Figura 4). No se recomienda el estiramiento balístico o el rebote con el estiramiento. Además, el estiramiento no debe ser doloroso. Las personas que necesitan ayuda para estirarse pueden usar una toalla, una cuerda o un compañero, sin ningún problema.
Estos ejercicios deberían realizarse al menos diariamente durante 10 a 15 minutos, en cualquier momento del día, aunque quizás lo más común es realizarlo después de las sesiones de fuerza o cardio.
Resulta importante trabajar ejercicios de flexibilidad, ya que las personas con esclerosis múltiple suelen tener un rango de movimiento limitado como resultado de la espasticidad y la inmovilidad prolongada. Los estiramientos deben realizarse diariamente, tienen que realizarse de forma lenta, suave, fluida y prolongada, sin dolor, y mantenerse durante 20 a 40 segundos por ejercicio.
Ejercicio de equilibrio y coordinación para esclerosis múltiple.
Por último, se debe prestar especial atención a la inclusión de los pacientes en actividades para mejorar el equilibrio y la coordinación, a ser posible, un par de veces por semana. En estas actividades, la persona con esclerosis múltiple debe cambiar el centro de gravedad y responder a señales externas, algo que también es útil para aumentar la fuerza y la flexibilidad.
Dependiendo de en qué escalón dentro del modelo de escalera se sitúe el paciente atendiendo a sus circunstancias personales, los ejercicios pueden incluir desde ejercicios de coordinación y equilibrio en piscinas poco profundas hasta ejercicios de Tai Chi, pilates avanzado o ballet.
El ejercicio debe considerarse como un medio seguro y eficaz de rehabilitación en pacientes con esclerosis múltiple, y dentro de todas las posibilidades que existen, una persona puede combinar modalidades para mejorar en gran medida su calidad de vida física, mental y socialmente hablando.
Bibliografía y referencias.
- Dobson, R., & Giovannoni, G. (2019). Multiple sclerosis–a review. European journal of neurology, 26(1), 27-40.
- Schriefer, D., Haase, R., Ness, N. H., & Ziemssen, T. (2022). Cost of illness in multiple sclerosis by disease characteristics–A review of reviews. Expert review of pharmacoeconomics & outcomes research, 22(2), 177-195.
- Halabchi, F., Alizadeh, Z., Sahraian, M. A., & Abolhasani, M. (2017). Exercise prescription for patients with multiple sclerosis; potential benefits and practical recommendations. BMC neurology, 17(1), 1-11.
- Motl, R. W., Sandroff, B. M., Kwakkel, G., Dalgas, U., Feinstein, A., Heesen, C., … & Thompson, A. J. (2017). Exercise in patients with multiple sclerosis. The Lancet Neurology, 16(10), 848-856.
- Gharakhanlou, R., Wesselmann, L., Rademacher, A., Lampit, A., Negaresh, R., Kaviani, M., … & Javelle, F. (2021). Exercise training and cognitive performance in persons with multiple sclerosis: a systematic review and multilevel meta-analysis of clinical trials. Multiple Sclerosis Journal, 27(13), 1977-1993.
