¿POR QUÉ APARECE EL DOLOR DEL MIEMBRO FANTASMA?

AlexandraPor Creado: 27/06/2018 0 Comentarios Artículos relacionados : , , , ,

¿POR QUÉ APARECE EL DOLOR DEL MIEMBRO FANTASMA?

Si no has oído hablar sobre el concepto “dolor del miembro fantasma”, se trata de una situación que puede darse después de la amputación de una extremidad.

Consiste en un dolor que se da en la región donde estaba la extremidad, y que se da en el 60-70% de los pacientes que han sufrido una amputación (1).

El dolor que se experimenta es de gran intensidad y constante. Además, el dolor no suele aliviarse, incluso después de dos años desde la amputación, el 59% de los pacientes afirmó que el dolor solo les disminuyó un 5-10% en intensidad, deteriorando su calidad de vida y funcionalidad (6).

Por ello, el tratamiento no solo debería basarse en tratamiento farmacológico, sino un tratamiento multidisciplinar, en el que se incluya el papel del Fisioterapeuta, pudiendo ayudar en procesos de plasticidad cerebral y reorganización cortical.

CONCEPTO: DOLOR DEL MIEMBRO FANTASMA

Aunque la prevalencia de deficiencia músculo-esquelética por amputación es baja, la incidencia del dolor en la extremidad amputada es muy alta, dándose en un 60-70% de los pacientes amputados (1).

Las razones por las cuales puede suceder una amputación son varias: el 70% de las amputaciones son por causas cardiovasculares, el 17% por traumatismos como accidentes de tráfico o laborales, el 10% por enfermedades como tumores cancerígenos en los huesos, osteomielitis o infección en los huesos y el 3% por malformaciones congénitas (2).

Sea cual sea la causa, después de una amputación pueden darse muchas sensaciones en la zona, y es necesario distinguir unas de otras. Dentro de este tipo de sensaciones se encuentran (1) (3):

1. Miembro fantasma o sensación fantasma: no es dolor, sino sensación de que la extremidad sigue presente (como que la extremidad se sigue moviendo, que sigue presente y funciona con normalidad, cambios de temperatura, picor… hasta que está presente pero no lo pueden mover o está torcido o doblado). Se da en el 90% de las amputaciones.

2. Dolor de miembro fantasma: es el dolor que se da en la región donde estaba la extremidad.

3. Dolor en el muñón o en el miembro residual: se da en el extremo de la parte del cuerpo que ha sido amputada, generalmente en zona nerviosa (a diferencia del anterior que se da en toda la región). Entre las causas se encuentra:

− Dolor derivado de la propia cirugía.

− Problemas estructurales del muñón: isquemia de los tejidos, infecciones, prótesis mal adaptadas, espolones óseos (“picos en los huesos”) y formación de neuromas (engrosamiento de los nervios).

− Dolor neuropático (de origen nervioso) por lesión del nervio.

La presencia de dolor en la extremidad que está amputada puede darse en un alto porcentaje de los pacientes de forma “normal”. La cronificación del dolor es lo que da el cuadro conocido como síndrome del miembro fantasma, asociado a cambios neuroplásticos en la corteza sensiromotora y región subcortical (1) Por ello, hay que diferenciar entre dolor del miembro fantasma y síndrome del miembro fantasma.

dolor miembro

Para determinar que existe dolor del miembro fantasma debe de pasar una semana mínimo, ya que en el postoperatorio es difícil diferenciar si es dolor posoperatorio, dolor en el muñón o inicio temprano del dolor del miembro fantasma (5). La sensación suele describirse como agujas, alfileres, punzones, ardor, opresión… en toda la zona (6).

FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR DEL MIEMBRO FANTASMA

Ahora bien, ¿qué pasa dentro del organismo que hace que se sienta este tipo de sensación dolorosa?

Actualmente no existe un único mecanismo por el que se produzca, pero los modelos más aceptados son los basados en las alteraciones de los nervios periféricos, ganglios dorsales, médula espinal y corteza cerebral (3).

De forma normal, cuando ocurre una amputación, además de quitarte el hueso y el músculo, también cortan los nervios. Esto provoca un daño en el sistema nervioso porque seccionan ese recorrido nervioso. La médula espinal pierde aferencias, pierde o se interrumpen los estímulos sensitivos que le llegaban (3)

Los cambios asociados a ese corte nervioso (desaferenciación) produce cambios anatómicos y fisiológicos a nivel del axón (“hilo que sale de la médula y llega a los tejidos para transmitir señales nerviosas”), pero también en la médula. (3)

Por un lado, al final del muñón, los nervios se “apelmazan” y se tiende a formar neuromas o engrosamientos, que acaban por producir señales dolorosas, produciéndose una hiperalgesia (7).

Por otro lado, en el sistema nervioso central ocurren dos fenómenos:

1. Pérdida de capacidad inhibitoria del dolor o sensibilización central: se pierde potencia en la capacidad de inhibir el dolor que recibe, por la constante estimulación nociceptiva que mandan los neuromas al final del muñón, generándose desequilibrios en sustancias como la norepinefrina, serotonina y GABA (7). Este proceso favorece la cronificación del dolor.

2. Reorganización cerebral: la corteza cerebral tiene registrado a modo de esquema cada parte de tu cuerpo, tanto a nivel motor como sensitivo (homénculo, imagen 1). La parte del paciente que sufre una amputación sufre una reorganización porque ya no está. Es un proceso de neuroplasticidad tanto en la corteza somatosensorial como en la motora, lo cual asocia dolor secundario (7).

REORGANIZACIÓN CEREBRAL DEL ESQUEMA CORPORAL

La reorganización cortical parece ocurrir por las continuas señales nociceptivas que vienen de los nervios periféricos amputados (9). No obstante, también parece deberse por una falta de retroalimentación (visual o propioceptiva). Lo que antes estaba, tanto a nivel sensitivo como motor, ya no está y, por tanto, el sistema no recibe retroalimentación (visual o propioceptiva) de la zona, viéndose obligado a modificarse (neuroplasticidad). (8)

La reorganización no hace que la zona cortical en la que estaba representada el miembro se borre completamente, sino que estas zonas se trasladan, interpretándose equívocamente la información (8)

dolor motor

 Imagen 1: Homénculo motor y sensitivo (representación corporal a nivel cerebral).

TRATAMIENTO

El tratamiento del dolor y del síndrome del miembro fantasma debe de ser abordado mediante una perspectiva multidisciplinar, desde farmacológico y psicológico hasta técnicas fisioterapéuticas.

A pesar de que el tratamiento sigue siendo muy complejo y requiere más investigación, se ha referenciado la importancia del papel de la Fisioterapia dentro de la prevención del dolor postamputación, ya que aportan herramientas que permite modular la plasticidad del sistema nervioso central de una manera adecuada (neuroplasticidad a nivel cortical de una forma armónica).

Basándose en los dos principios que parecen generar la reorganización estructural mal adaptada (continuos estímulos nociceptivos y/o falta de retroalimentación visual y/o propioceptiva por ausencia del miembro), la Fisioterapia hace uso de cuatro técnicas principalmente:

1. Estimulación eléctrica nerviosa transcutánea (TENS). Es decir, corrientes analgésicas que producen un alivio a nivel del muñón. El efecto parece ser mayor cuando las aplicaciones se repiten en el tiempo (10).

2. Terapia de espejo. Las órdenes motoras no reciben verificación sensitiva (visual, táctil o propioceptiva) y viceversa, apareciendo ese conflicto entre la entrada y salida de información por falta de retroalimentación. Las ilusiones del movimiento de la extremidad amputada ayuda a mejorar el dolor. Esto es debido a que cuando hace el movimiento con la extremidad buena y lo ve reflejado en el espejo, cree hacerlo con la extremidad amputada. Es decir, se crea un feedback visual que engaña al cerebro, restableciendo la conexión entre la experiencia visual, la intención de movimiento y la propiocepción de la parte amputada. Se restituye el bucle sensitivo-motor y se producen cambios en la reorganización cortical (11) (12) (13).

3. Terapia manual. Aborda los dos fines de las técnicas anteriores. Por un lado, da estímulo analgésico por el efecto que la masoterapia tiene en las estructuras corporales (entre otros, estimulación de la circulación, liberación de sustancias antiinflamatorias y movilización de sustancias de deshecho, además de mejorar el dolor por dar estímulos no dolorosos que amortiguan los dolorosos- teoría de la compuerta). Por otro lado, da estímulos corporales que permiten dar sensaciones corporales de la nueva situación y forma corporal tras la amputación, permitiendo que la reorganización cortical sea armónica acorde a los estímulos táctiles y propioceptivos que se provocan.

4. Cinesiterapia y ejercicio debido al efecto antiinflamatorio derivado del movimiento (como la liberación de citoquinas) así como su efecto en la concienciación y percepción de la nueva situación y forma corporal por los estímulos propioceptivos que se provocan.

dolor pierna

Bibliografía

(1) Mavromatis, N., Gagné, M., Voisin, J., Reilly, K. & Mercier, C. (2016). Experimental tonic hand modulates the corticospinal plasticity induced by a subsequent hand desaferentation. Neuroscience, 330: 403-409.

(2) Farro L, Tapia R, Bautista L. Características clínicas y demográficas del paciente amputado. Rev Med Hered 2012; 23 (4): 240-243.

(3) Vaquerizo, A. (2000). Dolor postamputación. Revista de la Sociedad Española del Dolor, 2: 60-77.

(4) Malavera, M., Carillo, S., Gomezese, O., García, R. & Silva, F. (2014). Fisiopatología y tratamiento del dolor de miembro fantasma. Colombian Journal of Anesthesiology, 1: 40-46.

(5) Treviño, M.G., Salazar, S., Escamilla, C., Daniel, S., Martínez, H. & Rivera, G (2012). Síndrome del miembro fantasma, dolor real. Revista médica MD, 1: 32-36.

(6) Pinto, C. B., Saleh Velez, F. G., Bolognini, N., Crandell, D., Merabet, L. B., & Fregni, F. (2016). Optimizing Rehabilitation for Phantom Limb Pain Using Mirror Therapy and Transcranial Direct Current Stimulation: A Randomized, Double–Blind Clinical Trial Study Protocol. JMIR Research Protocols, 5(3): e138.

(7) McCormick, Z., Chang-Chien, G., Marshall, B., Huang, M. & Harden, R. (2014).Phantom Limb Pain: A Systematic Neuroanatomical-Based Review of Pharmacologic Treatment. Pain medicine, 15(2): 292-305.

(8) Mattos, M.A. (2013). El miembro fantasma: su génesis y tratamiento mediante la terapia de espejo y las corrientes trabert. Ciencia y comunidad, 16: 40-45.

(9) Montoya, P. (1998). Fundamentos neurobiológicos del dolor en el miembro fantasma. Iberpsicología: Revista Electrónica de la Federación española de Asociaciones de Psicología, 3: 2-14.

(10) Bolonguini, N., Spandrini, V., Fregni, F., Ferraro, F. & Maravita, A. (2013). Long-Term Analgesic Effects of Transcranial Direct Current Stimulation of the Motor Cortx on Phantom Limb and Stump Pain: A Case Report. Journal of Pain and Symptom Management, 46: 1-3.

(11) Malavera, M., Carillo, S., Gomezese, O., García, R. & Silva, F. (2014). Fisiopatología y tratamiento del dolor de miembro fantasma. Colombian Journal of Anesthesiology, 1: 40-46.

(12) Tunq, M., Murphy, I., Griffin, S, Alphonso, A., Hussey, L., Hughes, K., Weeks,S., et al. (2014). Observation of limb movements reduces phantom limb pain in bilateral amputees. Annals of Clinical and Translational Neurology, 9: 633-639.

(13) Mercier, C. & Sirigu A. Training with virtual feedback to alleviate phantom limb pain. (2009). Neurorehabilitation Neural Repair, 23(6): 587-94.

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