MOVIMIENTOS COMUNES CON MÁS RIESGO DE HERNIA

Por Creado: 19/03/2018 1 Comentario Artículos relacionados : , , , ,

MOVIMIENTOS COMUNES CON MÁS RIESGO DE HERNIA

Seguimos paseando siempre marcando la dirección clara en la búsqueda del conocimiento. Nuestra brújula nos acompaña en esta tercera entrega caminando hacia nuestra recuperación.

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Infografía 1. Hernia lumbar.

BIOMECÁNICA Y PRESIÓN DISCAL

El objetivo en este punto es conocer con profundidad los movimientos que suponen más riesgo para los discos intervertebrales, al igual que aquellos factores que actúan como elementos estresantes para ellos.

Diferentes estudios se basan en modelos computacionales directos o indirectos, es decir, planteados en cadáveres (normalmente cuerpos vertebrales porcinos) y sujetos en vivo, calculados por fórmulas indirectas del comportamiento que sigue nuestra columna ante movimientos con y sin carga (ver Infografía 2).

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Infografía 2. Estudios biomecánicos.

Es cierto que existe una relación entre la aparición de lesiones en el disco y el dolor lumbar crónico en aquellas profesiones u ocupaciones que requieren levantar objetos pesados o en las que se provoca una torsión repetitiva [34,35] pero, para consolidar esta afirmación, necesitaremos saber qué momentos generan o crean mayor presión/tensión al disco y saber así los que supongan mayor riesgo para la integridad de estas estructuras pasivas.

Así, en este apartado dividiremos la actuación del disco mediante (ver infografía 3):

• Movimientos en diferentes planos.

• Movimientos y acciones diarias.

• Presiones abdominales voluntarias.

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Infografía 3. Movimientos peligrosos.

MOVIMIENTOS EN LOS DIFERENTES PLANOS

Reconocemos que el movimiento de la columna de desarrolla en diferentes planos y ejes pero describiremos principalmente los movimientos de flexión, extensión, rotación/torsión y latero-flexión.

Conocemos por definición la capacidad flexible de nuestra columna, aunque, por contra, se desconocen aún las causas exactas que llevan a la degeneración temprana del disco. Diferentes estudios experimentales han intentado medir las deformaciones que sufre el disco intervertebral mediante enfoques radiográficos, ópticos, láser o métodos por imagen (resonancia).

Compresión axial

Algunos estudios dejan entrever la relación de la postura y la carga externa llevando a la deformación del disco. Los grupos de investigación pretenden examinar la compresión y respuesta tensil del disco intervertebral.

Por ejemplo, conocemos que las cargas axiales provocan una mayor deformación en el disco, en concreto, las cargas axiales radiales provocan mayor pico de presión sobre la parte media del disco y, por consiguiente, en la parte posterior del mismo. Esto se observará en diferentes estudios replicados (ver infografía 4) que demuestran que las tensiones axiales estáticas son mayores en la parte central del disco, lo que fue agravado cuando añadíamos mayor carga externa [36].

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Infografía 4. Fuerzas de compresión axial.

Las investigaciones actuales pretenden conocer los mecanismos de fracaso del disco frente a los diferentes movimientos y cargas tensiles. Por ejemplo, un estudio sobre 21 especímenes comprobó que los movimientos de fracaso del disco se provocaron en flexión y flexión lateral, además de en rotación. Curiosamente, en este y otros estudios similares, describieron como de manera sorprendente no se provocaba la rotura del anillo externo del disco, es decir, no aparecía la hernia discal. Sólo en el 16% de los casos consiguieron el colapso del anillo central bajo situación de estudio [37].

Esto coincidiría con estudios recientes que remarcan que hasta en el 71% de las ocasiones, era el núcleo interno el que sufría la rotura y posterior herniación, centrándose en la zona posterior del disco, entre cartílago y zona del hueso.

En la mayoría de casos (71% estadística) se rompe el anillo interno, para posteriormente propagarse al anillo externo el núcleo pulposo en un segundo momento, apareciendo así la hernia discal (ver infografía 5).

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Infografía 5. Fases de ruptura del disco.

Estos hallazgos sugieren que el hueso más denso en la placa terminal vertebral crea una mayor área de superficie de fijación al “CEP” (unión del hueso vertebral y el cartílago del núcleo intervertebral) (ver Infografías 4 y 5). Esto podría suponer un factor preventivo para prevenir las hernias o roturas del disco si pensamos en que un aumento en la densidad mineral ósea (DMO) podría suponer un mayor asentamiento del cartílago sobre el hueso, reforzando las estructuras que unen el anillo y cuerpo vertebral. Incluso los autores postulan que comprobar el grosor del “CEP” podría utilizarse como propia prueba de prevención.

Por lo tanto, aunque muchas hernias discales ocurren en individuos más jóvenes con discos no degenerados, las hernias tipo avulsión aparecerán en edades más avanzadas. Aunque se intenta conocer las cargas exactas que crean el momento de ruptura del disco, se comprobó que en muchas ocasiones puede romper el núcleo central sin esto crear una hernia, al igual que cada espécimen de prueba varió significativamente la capacidad de carga, lo que supone que cada disco tiene un comportamiento diferente ante las presiones/tensiones debido a su capacidad viscoelástica ante la deformación y sus situaciones variantes a nivel bioquímico.

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Infografía 6. Dentro del disco.

Pero cuidado con la interpretación que arrojan estos datos porque deben interpretarse dentro de los parámetros del laboratorio, en los que se obvian procesos degenerativos ya creados en muchos casos reales dentro del disco (osteofitos, nódulos de Schmörl,, discos negros, calcificaciones…).

Atenderemos, por tanto, a los índices de tensión pre vs post carga, sumado al movimiento y tiempo bajo dicha tensión. Este sumatorio cambiará el comportamiento viscoelástico del disco así como su rigidez. Por eso es una labor compleja mostrar un resultado o modelo lineal en los aumentos en la compresión del disco intervertebral y dar una respuesta cerrada y única a “¿cómo evolucionará mi hernia, Doctor?”

Para que la hernia se extienda a través del anillo fibroso, el disco intervertebral debe ser flexionado o sobrecargado en múltiples modos simultáneamente y que la probabilidad de que la hernia se produzca bajo carga es mayor a cuando no lo sometemos a las mismas [38-40].

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Infografía 7. Distribución de las tensiones del disco.

Flexión y extensión

Diferentes estudios muestran cómo la flexión supone una sobreexposición al disco a claros aumentos en la presión, sumado a la migración del mismo hacia posterior lo que creará un riesgo acrecentado para la medula espinal y sistema nervioso en conjunto por el pinzamiento o estenosis del canal que esto podría suponer (en caso de existir hernia).

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Infografía 8. Fuerzas de compresión flexión.

Además, durante la flexión del tronco una de las grandes olvidadas es la articulación facetaria (FJ), estructura importante en la columna lumbar, que juega un papel protagonista en la estabilidad del sistema espinal. Normalmente, las personas con hernia o dolor lumbar suelen crear adaptaciones en los movimientos cargando aún más contra estos tejidos pasivos.

Algunos estudios se han encargado de comprobar las diferentes fuerzas ejercidas sobre el disco. Las presiones son variables entre sujetos e incluso en desviaciones del mismo movimiento de flexión, al incorporarle, por ejemplo, un mayor componente de latero-flexión. Comprobamos así que la flexión del cuerpo se puede realizar con la columna lumbar en estados y ritmos variables. Es cuando entenderemos la importancia de los movimientos en “bisagra” o ritmo lumbo-pélvico estables. Al igual que encontrar un ROM adecuado y, por supuesto, sin olvidarnos de las presiones intraabdominales (PIA) que también harán fluctuar los datos obtenidos [40-42].

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Infografía 9. Fuerzas de compresión extensión.

Atendiendo a las cifras epidemiológicas y relacionadas con la presión discal, conocemos que los discos que más presión soportan y toleran son los últimos segmentos lumbares (2150 N para L4-L5). Además se comprobó que eran los discos con mayor rotación permitida (27.12%) entre segmentos vertebrales [42-44].

Torsión y rotación

En vivo, la rotación axial ocurre en combinación con compresión debido a las fuerzas gravitacionales antes mencionadas. En discos sanos, la compresión axial responde disminuyendo las fuerzas tensionales sobre el núcleo pulposo y aumentando la tensión sobre el anillo fibroso. La cuantificación de la mecánica en la torsión del disco junto con la compresión es importante para ir entendiendo los complejos mecanismos de falla bajo modalidades de carga combinada como causas para la degeneración del disco.

Al llevar objetos pesados, esto se ha relacionado con un aumento del dolor lumbar en trabajadores de fábricas, atletas y personal del servicio militar. De la misma manera, en estudios se comprobó que los discos aguantaron hasta 900 N de presión (recordemos situación de estudio).

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Infografía 10. Fuerzas de compresión torsión/rotación.

Al final comprobamos que los movimientos mecánicos (o lo que consideraríamos como movimientos acoplados) pueden suponer cambios degenerativos catastróficos. No podemos olvidar también que es importante tener en cuenta que la frecuencia de carga, la hidratación del disco, la degeneración y lesiones son factores que afectan a la mecánica del disco, y que estos pueden influir a todos los movimientos ya antes mencionados.

El efecto acoplado de compresión y torsión puede tener un impacto significativo al causar cambios similares a la degeneración y aumentar la probabilidad de fallo del tejido.

Además, conocemos que la torsión excesiva daña el arco neural y puede causar des-laminación del anillo externo. La carga compleja en flexión y compresión puede provocar fisuras radiales y prolapso discal (“disco deslizado”), ya sea en un solo ciclo de carga o por fallo ante la fatiga. La rotación axial, probablemente, aumenta la vulnerabilidad de las partes posteriores del disco que serán dañadas [40, 46, 47].

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Infografía 11. Distribución de tensiones en el disco.

Debemos atender a que las presiones sufridas por el disco, se dan de manera continuada debido a la fuerza de la gravedad (9.80 N/Kg) o presión axial ejercida, sumadas a las diferentes acciones acaecidas en nuestro diario, por ejemplo, en un disco lumbar sano en vivo (más ejemplos en infografía) [46-48]:

• Presiones sentado: entre 460 y 1330 kPa.

• Tumbados en prono o supino: 91 y 539 kPa.

La presión más alta en el núcleo (2300 kPa) apareció al estar en flexión y soportar 20 kg. Trabajos posteriores comprobaron que las cargas en L4-5 y S1 podrían ir hasta 5474 N y 5026 N respectivamente.

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Infografía 12. Movimientos acoplados.

Como conclusiones “sencillas” entenderemos, entonces:

1. Los movimientos acoplados supondrán mayor presión para nuestros discos (compresión axial + rotación + flexión).

2. En los momentos con mayor brazo de palanca por parte del tronco, las estructuras pasivas parecen sufrir mayores fuerzas compresivas.

3. Movimientos con cargas y gestos repetitivos podrían alterar la tolerancia del disco y desgastarlo.

4. Es necesario seguir investigando sobre los diferentes factores que actúan dentro de los cuerpos vertebrales.

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Infografía 13. Fuerzas entrantes en el disco.

PRESIÓN INTRAABDOMINAL Y PRESIÓN CREADA POR OTRAS ESTRUCTURAS

La presión intraabdominal (PIA) es la presión de estado estacionario oculta dentro de la cavidad abdominal (definición simplificada). Al final esta supondrá la facilidad de la expansión abdominal y estará determinada por la elasticidad de la pared abdominal y el diafragma, expresándose como el cambio en el volumen intraabdominal, así como su cambio de presión (ver Infografía 14).

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Infografía 14. La suma de presiones.

Como dato anecdótico e informativo, el estándar de referencia para las mediciones intermitentes de la PIA se produce a través de la vejiga con un volumen máximo de 25 ml.

Existe poca evidencia sobre las presiones abdominales y lo que las mismas generen a nivel discal a medio plazo, los estudios advierten que altas presiones pueden suponer riesgos para la indemnidad del disco [49,50].

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Infografía 15: Presión intra-abdominal: salud VS rendimiento.

Una estrategia convencional para la prevención del disco es la famosa “maniobra de valsalva” (MV). Además durante el levantamiento la presión abdominal podría afectar a la carga en la columna. Una presión abdominal apropiada podría reducir la carga espinal pero la pérdida de la presión podría realzar la carga en la espina lumbar en una posición de flexión del tronco. Este último dato debe ser atendido con cautela, ya que los aumentos excesivos de presión intraabdominal pueden también suponer riesgo para nuestros discos u otras estructuras pasivas (todo esto entendido como momentos mantenidos en el tiempo) (Ver Infografía 16) [50,51].

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Infografía 16: Valsalva abdominal.

Se ha comprobado que la utilización de la maniobra de Valsalva, en relación con la activación muscular, puede reducir el riesgo de lesiones en la columna lumbar y la parte baja de la espalda (Blanchard et al., 2016).

La literatura es consistente en cuando se trata de la presión intra-abdominal en grandes esfuerzos o levantamientos de fuerza. Pero crea muchos interrogantes en el caso de la patología degenerativa que hoy nos ocupa. Nos aclaran que podría tener un impacto en la rigidez de las vértebras y reducir el riesgo de dolor en la espalda baja contribuyendo a la prevención de lesiones pero no en sujetos con afectación discal.

Recordemos que dicha maniobra puede ser en muchos casos contraindicada o modificada en pacientes con hernia lumbar debido a que podríamos encontrar fenómenos adversos como un aumento de la tensión arterial que influirá también en la nutrición del disco, así como mayores incrementos en las tensiones ya generadas para los segmentos degenerados [52-56].

Encontraremos una evidencia llamativa y alarmante en determinados deportes de élite donde, sobre todo en mujeres, aparece la asociación de que un exceso de presión intra-abdominal supuso disfunciones del suelo pélvico o afectaciones urológicas.

POSTURA Y CURVATURA DE LA COLUMNA

Desde la literatura científica clásica, las malas posturas o modificaciones en las curvaturas vertebrales podían ser causa de los procesos degenerativos o desviaciones. Por ejemplo, nos narran la importancia que desempeña la alineación sagital espino-pélvica.

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Infografía 17. Postura y curvatura.

Estudios más recientes encontraron que los individuos con degeneración articular facetaria grave tenían un valor del ángulo de la pelvis (PI) más alto, sobretodo, en los últimos discos lumbares [57-60].

No son pocos los autores que han sugerido que la hiperlordosis está asociada con la degeneración de la articulación facetaria en la parte inferior de la columna lumbar [61,62]. El aumento progresivo de esta curvatura puede preceder a la espondilolistesis degenerativa, caracterizada por el deslizamiento de una vértebra sobre otra con un arco neutro interno, y se presume que esto será el resultado de la falla de un mecanismo de bloqueo causado por la degeneración en la articulación facetaria [61,62].

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Infografía 18. Relación de curvaturas.

Cuando hablamos del entorno postural siempre es motivo de conflicto entre autores, si siguiéramos la visión de O´Sullivan et al., (2002, 2006, 2017) y su grupo de investigación con reconocimiento mundial, dan una visión opuesta en la interpretación del dolor: no necesariamente debe ir ceñido a la postura ni a la repetición de movimientos en el plano sagital como posible causa de las lesiones crónicas que afecten, sobre todo, a los cuadros clínicos en la patología lumbar [63-65].

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Infografía 19. Relación de curvaturas.

Al final se trata de dar diferentes visiones que nos hagan llevar a un consenso general, pero lo que sí sabemos es que las estrategias de control motor y el ejercicio, así como las desviaciones excesivas dentro de los rangos armónicos de la columna, se asocian con mayor patología degenerativa lumbar [66].

Como veremos a lo largo de todos los artículos sobre las lesiones discales, no podemos buscar una única causa u origen ya que erraríamos en la base del problema, por eso plantearemos diferentes ideas metodológicas a través del artículo para mantener la salud de nuestros discos.

Muchas de estas ideas desarrolladas con anterioridad quedan recogidas en un reciente meta-análisis, resumido en la siguiente infografía de manera práctica:

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Infografía 20. Resumen de los factores más influyentes en los procesos de hernia lumbar.

RESONANCIA COMO PREDICTOR DE RIESGO ÚNICO

En muchos casos, el dolor y la desesperación que supone para el paciente, conlleva que se realicen determinadas pruebas radiológicas o resonancias magnéticas (RM). Por ejemplo, es bastante habitual encontrarnos pacientes con síntomas de tipo ciático que no siempre requieran de imágenes inmediatas de la columna vertebral, ya que muchos de estos síntomas se resuelven en las 6 primeras semanas.

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Infografía 21. Resonancia.

Las Resonancias Magnéticas son el “Gold Standard” en el diagnóstico de las hernias lumbares, ya que proporcionan un resolución superior de las raíces nerviosas y del tejido que rodea la columna vertebral. Además, conocemos que tienen la máxima sensibilidad y especificidad demostrando valores de entre el 96% y 97%.

No decimos que las pruebas por imagen no sean necesarias pero…

…sólo advertimos que sus resultados tienen que tomarse con precaución al ser evaluados. Algunos investigadores observaron que sólo en 36% de los pacientes asintomáticos demostraron un disco sin daños en todos los niveles. Lo que recalcan algunos autores es que la resonancia magnética puede dejar entrever protuberancias en pacientes con dolor lumbar y que esto sólo fuera algo accidental. La extrusión de disco, sin embargo, se documentó en solo el 1% en un estudio realizado a 98 pacientes asintomáticos.

También se informó que las anomalías en la RM no son predictivas en el desarrollo o duración del dolor lumbar o la hernia discal, haciéndose eco de la necesidad en una correlación clínica de más pruebas complementarias, pudiendo servir como alternativa a la modalidad de diagnóstico por imagen como única prueba válida.

Al final el uso de pruebas clínicas es muy necesario, pero no olvidemos que el origen es multi-factorial y, en muchas ocasiones, los hallazgos encontrados en la resonancia no tendrán que suponer el determinar una decisión definitiva debido a que muchos estudios describen que su uso puede ser inconcluyente en el diagnóstico y tratamiento [67-70].

PRUEBAS O TEST COMPLEMENTARIOS

Normalmente, los neurólogos u otros especialistas realizan diferentes pruebas complementarias además del apoyo de las antes ya mencionadas. Estas nos dan también información sobre el alcance, sintomatología, afectación o déficit de fuerza entre otros.

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Infografía 22. Test más utilizados.

¿Y LOS DEPORTISTAS DE ÉLITE SE LESIONAN TAMBIÉN?

La hernia discal lumbar tiene una prevalencia de hasta el 58% en la población atlética. La discectomía lumbar es el procedimiento quirúrgico común para aliviar el dolor y la discapacidad en los atletas. Revisamos sistemáticamente la evidencia clínica actual con respecto a la vuelta al deporte de atletas (RTS) después de la discectomía lumbar en comparación con el tratamiento conservador.

Cuando observamos diferentes deportes de élite comprobamos que las tasas de retorno al juego tiene un buen pronóstico: hasta en el 75% de los casos recuperan el nivel competitivo de antes de la lesión.

También influye el deporte, por supuesto. Por ejemplo, en Estados Unidos los jugadores profesionales que más mejoraban eran los de béisbol de la MLB, recuperándose hasta en el 97% de ocasiones. Por el contrario, los jugadores de fútbol americano NFL fueron los que mostraron tasas más bajas de retorno al mundo competitivo.

Podríamos crear un abanico de posibilidades teorizando la diferencia entre deportes, pero está claro que aquellos con más impactos y movimientos incontrolados resultarán siempre más agresivos para las estructuras pasivas.

Normalmente los programas de rehabilitación postoperatoria comenzaron a las 4 semanas después de la cirugía, centrándose en la flexibilidad y la estabilización dinámica de la columna vertebral para fortalecer los eslabones débiles, así como para reducir el dolor, disminuir la discapacidad y acortar el tiempo de recuperación.

El periodo de recuperación varió tanto por el deporte como por la edad del deportista entre los 8 meses y los 30 entre los atletas profesionales. En la mayoría de ocasiones cuando los tiempos de recuperación superan el año se debe a la intensidad del deporte y la precaución con estos atletas para mejorar su longevidad profesional [71,72].

El regreso al deporte sólo debe intentarse una vez que el deportista esté libre de síntomas y tenga un rango de movimiento activo y sus umbrales de fuerza similares o superiores a la lesión.

Estamos llegando a la mejor parte del camino, que es conocer realmente aquellas estrategias que nos ayudarán a mejorar en nuestro diario. No te lo pierdas el próximo artículo.

Bibliografía y referencias

34. Seidler, A., Euler, U., Bolm-Audorff, U., Ellegast, R., Grifka, J., Haerting, J., … & Kuss, O. (2011). Physical workload and accelerated occurrence of lumbar spine diseases: risk and rate advancement periods in a German multicenter case-control study. Scandinavian journal of work, environment & health, 30-36.

35. Yang, B., & O’Connell, G. D. (2017). Effect of collagen fibre orientation on intervertebral disc torsion mechanics. Biomechanics and Modeling in Mechanobiology, 1-11.

36. Liu, Q., Yang, X. P., Li, K., Yang, T., Ye, J. D., & Zhang, C. Q. (2017). Internal strains of anulus fibrosus in the intervertebral disc under axial compression load. Biomedical Research, 28(8).

37. Wade, K. R., Schollum, M. L., Robertson, P. A., Thambyah, A., & Broom, N. D. (2017). A more realistic disc herniation model incorporating compression, flexion and facet-constrained shear: a mechanical and microstructural analysis. Part I: Low rate loading. European Spine Journal, 1-13.

38. Berg‐Johansen, B., Fields, A. J., Liebenberg, E. C., Li, A., & Lotz, J. C. (2017). Structure‐Function Relationships at the Human Spinal Disc‐Vertebra Interface. Journal of Orthopaedic Research.

39. Berger-Roscher, N., Casaroli, G., Rasche, V., Villa, T., Galbusera, F., & Wilke, H. J. (2017). Influence of Complex Loading Conditions on Intervertebral Disc Failure. Spine, 42(2), E78-E85.

40. Newell, N., Little, J. P., Christou, A., Adams, M. A., Adam, C. J., & Masouros, S. D. (2017). Biomechanics of the human intervertebral disc: a review of testing techniques and results. Journal of the mechanical behavior of biomedical materials.

41. Kuai, S., Liu, W., Ji, R., & Zhou, W. (2017). The Effect of Lumbar Disc Herniation on Spine Loading Characteristics during Trunk Flexion and Two Types of Picking Up Activities. Journal of Healthcare Engineering, 2017.

42. Ghezelbash, F., Shirazi-Adl, A., Arjmand, N., El-Ouaaid, Z., Plamondon, A., & Meakin, J. R. (2016). Effects of sex, age, body height and body weight on spinal loads: Sensitivity analyses in a subject-specific trunk musculoskeletal model. Journal of biomechanics, 49(14), 3492-3501.

43. Arshad, R., Zander, T., Dreischarf, M., & Schmidt, H. (2016). Influence of lumbar spine rhythms and intra-abdominal pressure on spinal loads and trunk muscle forces during upper body inclination. Medical engineering & physics, 38(4), 333-338.

44. Huang, W., Han, Z., Liu, J., Yu, L., & Yu, X. (2016). Risk Factors for Recurrent Lumbar Disc Herniation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Medicine, 95(2).

45. Kuai, S., Liu, W., Ji, R., & Zhou, W. (2017). The Effect of Lumbar Disc Herniation on Spine Loading Characteristics during Trunk Flexion and Two Types of Picking Up Activities. Journal of Healthcare Engineering, 2017.

46. Bezci, S. E., Klineberg, E. O., & O’Connell, G. D. (2017). Effects of Axial Compression and Rotation Angle on Torsional Mechanical Properties of Bovine Caudal Discs. Journal of the Mechanical Behavior of Biomedical Materials.

47. Martin, J.T., Gorth, D.J., Beattie, E.E., Harfe, B.D., Smith, L.J., Elliott, D.M., 2013. Needle puncture injury causes acute and long-term mechanical deficiency in a mouse model of intervertebral disc degeneration. J Orthop Res 31, 1276-1282.

48. Dreischarf, M., Shirazi-Adl, A., Arjmand, N., Rohlmann, A., & Schmidt, H. (2016). Estimation of loads on human lumbar spine: a review of in vivo and computational model studies. Journal of biomechanics, 49(6), 833-845.

49. Rogers, W. K., & Garcia, L. (2017). Intraabdominal Hypertension, Abdominal Compartment Syndrome, and the Open Abdomen. Chest.

50. Malbrain ML et al., Results from the International Conference of Experts on Intra-Abdominal hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. I. Definitions , Intensive Care Medicine 2006;32:1722 -1732

51. Wang, S., Park, W. M., Kim, Y. H., Cha, T., Wood, K., & Li, G. (2014). In vivo loads in the lumbar L3–4 disc during a weight lifting extension. Clinical Biomechanics, 29(2), 155-160.

52. Shaw, J. M., & Nygaard, I. E. (2017). Role of chronic exercise on pelvic floor support and function. Current opinion in urology, 27(3), 257-261.

53. Naoum, C., Kritharides, L., Gnanenthiran, S. R., Martin, D., Falk, G. L., & Yiannikas, J. (2017). Valsalva maneuver exacerbates left atrial compression in patients with large hiatal hernia. Echocardiography, 34(9), 1305-1314.

54. Blanchard, T. W., Smith, C., & Grenier, S. G. (2016). In a dynamic lifting task, the relationship between cross-sectional abdominal muscle thickness and the corresponding muscle activity is affected by the combined use of a weightlifting belt and the Valsalva maneuver. Journal of Electromyography and Kinesiology, 28, 99-103.

55. Björk, J. (2017). The effect of a weight lifting belt and the use of valsalva maneuver on power output and velocity in a squat.

56. Shaw, J. M., & Nygaard, I. E. (2017). Role of chronic exercise on pelvic floor support and function. Current opinion in urology, 27(3), 257-261.

57. During J, Goudfrooij H, Keessen W, Beeker TW, Crowe A. Toward standards for posture. Postural characteristics of the lower back system in normal and pathologic conditions. Spine (Phila Pa 1976). 1985;10(1):83–7.

58. Mangione P, Gomez D, Senegas J. Study of the course of the incidence angle during growth. Eur Spine J. 1997;6(3):163–7.

59. 15. Boulay C, Tardieu C, Hecquet J, et al. Sagittal alignment of spine and pelvis regulated by pelvic incidence: standard values and prediction of lordosis. Eur Spine J. 2006;15(4):415–22.

60. Lv, X., Liu, Y., Zhou, S., Wang, Q., Gu, H., Fu, X., … & Dai, M. (2016). Correlations between the feature of sagittal spinopelvic alignment and facet joint degeneration: a retrospective study. BMC MUSCULOSKELETAL DISORDERS, 17.

61. Rosenberg NJ. Degenerative spondylolisthesis. Predisposing factors. J Bone Joint Surg Am. 1975;57(4):467–74.

62. Rosenberg NJ. Degenerative spondylolisthesis. Predisposing factors. J Bone Joint Surg Am. 1975;57(4):467–74

63. O’sullivan, P. B., Grahamslaw, K. M., Kendell, M., Lapenskie, S. C., Möller, N. E., & Richards, K. V. (2002). The effect of different standing and sitting postures on trunk muscle activity in a pain-free population. Spine, 27(11), 1238-1244.

64. O’Sullivan, P. B., Mitchell, T., Bulich, P., Waller, R., & Holte, J. (2006). The relationship beween posture and back muscle endurance in industrial workers with flexion-related low back pain. Manual therapy, 11(4), 264-271.

65. Rabey, M., Smith, A., Beales, D., Slater, H., & O’Sullivan, P. (2017). Pain provocation following sagittal plane repeated movements in people with chronic low back pain: Associations with pain sensitivity and psychological profiles. Scandinavian Journal of Pain, 16, 22-28.

66. Chun, S. W., Lim, C. Y., Kim, K., Hwang, J., & Chung, S. G. (2017). The relationships between low back pain and lumbar lordosis: a systematic review and meta-analysis. The Spine Journal.

67. Jarvik JG, Deyo RA. Diagnostic evaluation of low back pain with emphasis on imaging. Ann Intern Med. 2002;137(7):586-597. CSSv18n3.indd 4 SSv18n3.indd 4 31/01/17 10:52 AM 1/01/17 10:52 AM 5 MARCH 2017 Contemporary Spine Surgery

68. Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, et al. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med. 1994;331(2):69-73. 13.

69. Borenstein DG, O’Mara JW, Jr, Boden SD, et al. The value of magnetic resonance imaging of the lumbar spine to predict low-back pain in asymptomatic subjects: a seven-year follow-up study. J Bone Joint Surg Am. 2001;83-a(9):1306-1311.

70. Majeed, S. A., Seshadrinath, N. A. K., Binoy, K. R., & Raji, L. (2016). Lumbar disc herniation: Is there an association between histological and magnetic resonance imaging findings?. Indian journal of orthopaedics, 50(3), 234.

71. Steffens, D., Hancock, M. J., Pereira, L. S., Kent, P. M., Latimer, J., & Maher, C. G. (2016). Do MRI findings identify patients with low back pain or sciatica who respond better to particular interventions? A systematic review. European Spine Journal, 25(4), 1170-1187.

72. Cook, R. W., Massel, D. H., Mayo, B. C., & Hsu, W. K. (2017). Management of Sports-Related Lumbar Disc Herniation. Contemporary Spine Surgery, 18(3), 1-5.

  1. Guillermo L'Heureux

    Tremendo laburo. Sos un crack Cano!

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