HERNIAS LUMBARES (PARTE IV): LA BRÚJULA ESTÁ EN NUESTRAS MANOS

Por Creado: 9/04/2018 0 Comentarios Artículos relacionados : , , , ,

HERNIAS LUMBARES (PARTE IV): LA BRÚJULA ESTÁ EN NUESTRAS MANOS

Llegamos al último artículo, y aunque hemos aprendido infinidad de nuevos conceptos, este seguramente sea uno de los puntos más determinantes de todo el camino. Ahora más que nunca empezamos a caminar y movernos de verdad…

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Infografía 52. Aprendiendo en el camino.

SISTEMA NERVIOSO Y DOLOR

Normalmente, en los procesos de hernia y dolor lumbar se utiliza el Cuestionario de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry (Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire) o Índice de Discapacidad de Oswestry (Oswestry Disability Index – ODI). Estos cuestionarios, muchas veces, obvian determinados puntos en los que el paciente no podrá reconocer uno de los mayores problemas o relaciones más íntimas que supone el dolor y lo que este plantea para nuestro sistema nervioso.

Simplificándolo ampliamente, la nocicepción puede modificar el control motor proporcionando una mala retroalimentación en sujetos que padezcan dolor lumbar o sufran una hernia discal. Todo esto sucede a través de nuestro sistema nervioso central y periférico, principales encargados de transmitir y recibir aferencias sensitivas/motoras en nuestro cerebro y mandar eferencias en forma de información alterada a nuestros músculos y resto de sistemas.

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Infografía 53. Modo pájaro.

Es importante a su vez profundizar en tres términos sencillos que explicarán lo que desarrollaremos en las siguientes partes del artículo:

CONTROL MOTOR: Capacidad de enlazar los diferentes sistemas del cuerpo a través del (SNC) y sus sinergias, para integrar una tarea de una determinada manera coordinada, estable y sensitiva, comprobando así la ejecución o despolarización nerviosa si apareciese [77]. Cognitivo > asociativo > autónomo.

PROPIOCEPCIÓN: Capacidad de sentir el posicionamiento del cuerpo dentro del espacio, atendiendo a la información llegada a través de los diferentes sistemas de receptores sensoriales [73].

NOCICEPCIÓN: La visión clásica y más determinista nos explica a los nociceptores como un sistema complejo de receptores sensoriales que responde al daño del tejido, normalmente ante momentos agudos como cirugía, heridas, cicatrices…

Si ampliamos más la visión y su comprensión entenderemos que se corresponden con las ramas periféricas de las neuronas periféricas (sus ramas centrales son finalizadores presinápticos terminales en el cordón espinal). Los nociceptores traducen y modifican los estímulos y generan diferentes mecanismos de transducción de información, por eso no siempre tendrán que estar en relación con el dolor [74-76].

El control de motor en relación al dolor lumbar alterará a muchos niveles nuestro sistema nervioso. Por ejemplo, diferentes estudios informaron de las diferentes activaciones (EMG) que se sufren en la artro-cinemática del tronco a nivel muscular sobre la contracción voluntaria, así como alteraciones sensoriales dentro de los mapas motores, lo que lleva a incongruencias para conseguir evitar el dolor y crean alteración en los movimientos y un miedo potencial al mismo.

El control motor puede ser considerado como el resultado de un proceso de aprendizaje en el que buscamos optimizar una combinación de costes y recompensas gracias a los influjos propioceptivos y nociceptivos.

SENSIBILIZACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Lo que se comprueba es que cuando introducimos el dolor en la ecuación, esta compleja fórmula de sistemas creará las posibles adaptaciones dentro de los sistemas motores, que normalmente supondrán pérdidas dentro del potencial de control. La sensibilización central siempre irá de la mano del dolor crónico (aquel que prevalece más de tres meses), que se provoca por un aumento de la excitabilidad motora dentro de las membranas post- sinápticas, creando alteraciones dentro de nuestra sustancia gris.

Algunos estudios afirman que los cambios en la neuroplasticidad y diferentes regiones del córtex supondrán cambios propiocetivos a la hora de controlar nuestros movimientos respecto a sujetos sanos.

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Infografía 54. Hernia lumbar e impacto cortical.

Los efectos secundarios que esto supondrá y la cronicidad o recurrencia del dolor crearán cambios adaptativos constantes, así como la reorganización de la activación de los músculos implicados además de su reclutamiento.

El córtex motor se basa en una retroalimentación sensorial y reclutamiento de los músculos selectivos involucrados en el movimiento. Estos cambios pueden aumentar la incertidumbre en el control motor y el movimiento percibido; de ahí relacionarlo con posibles amenazas, las cuales pueden reforzar las adaptaciones en comportamiento motor aberrante, como vemos en la infografía.

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Infografía 55. Impacto cortical.

El modelo teórico que nos presenta Hodges et al. (2017) pronostica más valores de co-contracción y reclutamiento preferente de músculos grandes superficiales cuando existe dolor.

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Infografía 56. Adaptaciones motoras.

Esto afecta a nivel del coste energético y en el reclutamiento del músculo, principalmente en niveles bajos de actividad, por lo que también se podría interpretar que cambiará la nocicepción debido a valores altos de activación.

A largo plazo, se crearán patrones motores alterados y disfuncionales que puedan llegar a perpetuar el dolor y la mala ejecución de numerosos movimientos en la vida cotidiana [77-79].

El modelo de aprendizaje de refuerzo propuesto en pacientes con dolor mostrará que:

1) Exhiben mayores niveles de co-contracción.

2) Mayor actividad de músculos superficiales grandes y su variabilidad más baja en reclutamiento de músculos más pequeños.

3) El dolor se relaciona con los cambios conducidos no sólo por la nocicepción, sino que también el dolor se relaciona con falta de anticipación ante el miedo a la respuesta dolorosa, la cual cambiaría el levantamiento de pesos o el propio cuerpo.

4) En los pacientes con dolor encontraremos estrategias variables dentro de su mapeo cerebral en respuesta al dolor que sentían al ejecutar un movimiento.

5) Se comprueba que la capacidad de anticipación por parte del paciente con dolor es menor ante perturbaciones o movimientos inesperados, mostrando un reclutamiento retrasado dentro de sus umbrales motores de activación (ejemplo de lo que pasará en su musculatura más profunda).

Todos los puntos vistos con anterioridad son de vital importancia ya que sabemos que los pacientes que mantienen la actividad del músculo más regular, incluso en un nivel bajo, podrán padecer menos dolor o tener más capacidad dentro de su fuerza funcional diaria.

Y no confundamos términos ni relaciones, no es que mayor activación sea mejor, ya que esta asociación de manera sostenida a nivel espinal puede implicar mayor degeneración del disco. Buscaremos correctos umbrales de activación y el control neuromuscular en pacientes con dolor lumbar o con lesiones intervertebrales.

EJERCICIO TERAPÉUTICO ¿LA CLAVE?

Diferentes investigaciones y metanálisis destacan la importancia del ejercicio en la recuperación durante los procesos de herniación en los que se opte por la opción conservadora (sin intervención/cirugía), pero también en los casos en los que se pase por operación.

En el desarrollo de este punto veremos algunas de las apuestas más contrastadas por la ciencia. Además, ofreceremos una visión crítica a cada una de ellas, ya que no existe una única y mejor propuesta para cada persona, salvo que dicha propuesta se base en la individualización de la misma, siempre adaptándola al caso concreto mediante su valoración.

El ejercicio es más que nunca una brújula que nos llevará por el camino adecuado siempre que sepamos aplicar bien, ejercicios, intensidades, volúmenes…

Aquellas reglas genéricas que sí podremos utilizar como brújula y guía:

El dolor lumbar suele ir asociado con la reducción del movimiento (ROM). En algunos estudios se ha mostrado una reducción hasta del 50%. Por eso la ganancia de movilidad será una de nuestros objetivos principales en la rehabilitación [80].

• Las personas con hernia o dolor lumbar acarrean deficiencias potencialmente significativas en la propiocepción lumbar [81].

• El control de la columna vertebral es complejo y depende de la musculatura profunda del tronco, bien coordinada y activa. Por tanto, uno de nuestros fines será mejorar la capacidad de la musculatura extensora [82].

• Sabemos también que el entrenamiento de estabilización central realizado en tierra o en agua podría ser beneficioso [83].

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Infografía 57. Relación de la vértebra con el sistema músculo-ligamentoso.

La evidencia sugiere que el ejercicio cardiovascular regular realizado a nivel preoperatorio disminuye la duración de invalidez después de la cirugía. Por ejemplo, el ejercicio en una bicicleta estática puede ser útil para aumentar la salud cardiovascular del preoperatorio si la tolerancia al caminar del paciente está limitada por sus síntomas.

El ejercicio acuático también puede ser efectivo para aumentar la salud cardiovascular, y tiene los beneficios añadidos de disminuir la compresión axial así como la de mejorar el retorno venoso gracias al efecto hidroestático del agua. Sin embargo, sería SÓLO parte de la recuperación ya que no tendría efectos a nivel de la densidad mineral ósea (DMO), o el fortalecimiento de la musculatura extensora que actúa contra la gravedad en nuestro diario.

La problemática que encontraremos en el agua será que muchos de los ejercicios de estabilización del núcleo en este medio no se podrán realizar, o tendrán que ser modificados. Algunos autores postulan que si las actividades en medio terrestre pueden ser introducidas de forma temprana en el tratamiento, pueden ser más beneficiosas para la propia recuperación.

Nos aventuramos a informar además que algunos autores consideran la natación, tenis o béisbol, deportes con un gran grado de torsión a las estructuras pasivas que pueden aumentar el riesgo de degeneración discal, (por eso, ojo con nadar por nadar sobre todo en altas dosis o entornos competitivos) [86].

La evidencia constata con mayor peso que la movilidad temprana es beneficiosa (entrenamiento de transferencia y entrenamiento supervisado de la marcha) reduciendo los accidentes agudos, además de poder reducir los eventos adversos y el dolor.

La mayoría de los autores e investigadores recomiendan personalizar un programa según las necesidades individuales del paciente. Ante todo debemos enfatizar la identificación y el tratamiento de cualquier barrera psicosocial para la recuperación.

La evidencia actual reseña la importancia de incluir en los programas de rehabilitación y recuperación los siguientes puntos [84, 85]:

1. Al momento del alta médica existe la expectativa de un aumento gradual en la distancia y la frecuencia de caminar. Esto no siempre tendrá que ser así, pues atenderemos a la progresión según lo permitan los síntomas.

2. La terapia manual también parece ser efectiva en la relajación de los tejidos, perfusión sanguínea y disminución del dolor.

3. Movilización neuro-meníngea. Aunque no se encuentran pruebas suficientes para argumentar a favor o en contra de la inclusión de la movilización del nervio, según algunos autores, puede aumentar el ROM y disminuir la tensión nerviosa postoperatoria además de mejorar la adherencia del tejido cicatricial al nervio.

4. El control motor debe incluirse como estrategia en los programas de rehabilitación para la columna torácica así como la movilización de la cadera para mantener la postura adecuada, además de preservar la movilidad funcional.

5. El fortalecimiento adecuado de los extensores del tronco y el equilibrio de la musculatura central ayudará a equilibrar y estabilizar la columna vertebral. La mayoría de estos ejercicios deberían estar enfocados para dar estabilidad al núcleo en los esfuerzos y movimientos funcionales.

6. Las técnicas de movilización conjunta y de manipulación han demostrado ser efectivas en el tratamiento del dolor lumbar.

7. La educación del paciente puede ser la piedra angular de la rehabilitación, reduciendo la ansiedad o preocupación, mejorando su catastrofismo y miedo para conseguir la satisfacción del paciente (veremos algunas de las estrategias más utilizadas).

8. El trabajo de re-educación postural global puede ser más efectiva que el entrenamiento aislado de ciertos grupos musculares en las lesiones de la columna vertebral.

Y CON HERNIA ¿ENTRENO CON PESAS?

Intentaremos responder a esta pregunta ahondando en términos de importancia dentro de nuestro proceso de recuperación. El entrenamiento de fuerza adaptado será necesario, pero siempre tendremos en cuenta evitar cargas axiales y movimientos explosivos en primeras fases de nuestra recuperación.

Al concretar o re-orientar la pregunta, ¿para qué hace falta hacer fuerza?, ¿dónde focalizamos el trabajo?, ¿son realmente peligrosos los grandes pesos?… Estas serían algunas de las preguntas más clásicas, pero nosotros queremos ir un paso más allá ¿SE PUEDE ENTRENAR EL DISCO INTERVERTEBRAL?

Los extremos, como todo en la vida, podrán acarrear la problemática. En una reciente revisión plantean que los astronautas tienen un mayor riesgo de carga al no estar sometidos a gravedad. La exposición a este nuevo medio crea una hiper-hidratación del disco que pueda suponer regiones de ruptura o falla. Reseñamos así que el equilibrio será la clave en lo referente a las cargas que hagamos sobre el disco [86].

Otro ejemplo de cómo actúa la patomecánica en el disco son los pacientes con escoliosis, en los que se comprueba que al retirar el disco intervertebral por una cirugía, la distribución de colágeno de tipos I y II en el disco correspondió a la curva de escoliosis. Por lo tanto, está claro que el tejido responde a claves mecanobiológicas, igual que lo hará en una persona sedentaria o en aquellas profesiones que acumulen horas en sedestación [87].

Sin embargo, la degeneración en el DIV está más relacionada con el tejido intrínseco del propio disco, por ejemplo, el dolor lumbar. Otras estructuras, como las placas terminales vertebrales juegan un papel importante en la nutrición del DIV como ya hablamos con anterioridad.

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Infografía 58. Distribución global y local de fuerzas.

De nuevo debemos remontarnos a una de las causas, que era encontrar discos con alteraciones metabólicas e inflamatorias. Algunos estudios sugieren que tales anomalías metabólicas en la región intervertebral del disco podrían mejorarse a través del ejercicio en la región lumbar. Sin embargo, no todos los ejercicios son igualmente eficaces en la carga y trabajo localizado. Una revisión reciente ha sugerido que el uso de la extensión lumbar aislada puede ser el ejercicio más efectivo para este propósito [88,-90].

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Infografía 59. Extensores y sus resultados.

A pesar de estos hallazgos, hay ciertas lagunas y falta aún más investigación para asegurar que el uso de determinados ejercicios pueda generar más daño que beneficio.

Y como siempre parafraseando a Paracelso: “el veneno lo hará la dosis” .

Se sugiere que ciclos excesivos de flexión-extensión bajo una alta compresión y carga pueden aumentar el riesgo de hernia discal. Por eso los procesos de rehabilitación y readaptación consisten generalmente en tiempos relativamente cortos, bajo carga e infrecuentes durante sesiones de entrenamiento. Algunos autores se aventuran a concretarnos incluso el número de ciclos de flexión-extensión relacionándolo con la hernia discal (más de 5,000 ciclos a diferentes cargas).

Por lo tanto, el riesgo de hernia puede no ser tan grande como se sugiere. La preocupación aparece, sin embargo, cuando hablamos de cargas excesivas que puedan aumentar la tasa de apoptosis de las células discales, esto podría contribuir al proceso inflamatorio y degeneración del disco.

El proceso inflamatorio y degeneración del disco siempre irá asociado, no sólo proporcional a la carga, sino a la conjunción y exposición más larga en el tiempo, sometiendo al disco a cargas más altas, el mantenimiento y perpetuación de las mismas en una misma posición.

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Infografía 60. Sistema muscular.

Así podríamos reflexionar, con una “ventana segura” de carga para el disco que pueda estimular la salud óptima del mismo. Es decir, ciertos ejercicios pueden mejorar la salud centrando una dosis recomendable en una sesión de entrenamiento permitiendo aproximadamente entre 8 a 12 repeticiones, como un entorno óptimo para la fuerza y las adaptaciones hipertróficas [91,92].

Parece que entre una y dos sesiones a la semana podrían ser suficientes para mejorar la fuerza en la extensión lumbar, dolor y discapacidad [93-107].

Y en cuanto a la modalidad deportiva…

¿Se podría pensar que algunos deportes pueden ser menos estresantes o incluso protectores si se realizan de forma más moderada?

Empieza a existir alguna evidencia de que las actividades con un impacto vertical como el running puedan tener un efecto protector sobre el disco intervertebral, condicionado, claro, por el impacto o posterior pico en la DMO (densidad mineral ósea) en sujetos jóvenes, y las respuestas adaptativas que tenga gracias a ello. ¡Pero ojo! no es necesario correr como si no hubiese mañana, podemos pensar en actividades pliométricas en fases avanzadas de la recuperación o como un posible factor preventivo más en columnas sanas [108, 109].

La musculatura extensora parece jugar especial relevancia en los procesos de recuperación, por eso es importante hablar de ella conociendo los multífidos o transversos espinosos (musculatura del dorso más profunda). En diferentes investigaciones se ha encontrado una reducción del área de la sección transversal (CSA) de los músculos multífidos en pacientes con dolor [110].

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Infografía 61. Multífidos.

Esto puede deberse a que los pacientes con dolor sufren mayor fatiga y picos extremos de activación, y a su vez, están influenciados por la composición de las fibras musculares: los individuos con dolor lumbar tienen una menor concentración de fibras de tipo I (resistencia/tónicas) debido a la hernia de disco, así como a la conversión de musculatura tónica en fibras fásicas (tipo II o rápidas). Esto aumenta la predisposición a la fatiga y reduce el tiempo de resistencia isométrica en relación con los controles (Biering-Sorensen test). Sumado a este déficit encontraremos la incapacidad de prever movimientos inesperados o lo que conocemos como capacidad anticipatoria.

Algunas interpretaciones de autores afirman que estos acontecimientos pueden explicarse por el reflejo de inhibición que ocurre cuando la entrada sensorial afecta la activación muscular normalizada, principalmente en los músculos profundos. Por eso, su recuperación post-lesión será de vital relevancia.

De acuerdo con algunos estudios, los factores sensoriales tienen una influencia importante en el reclutamiento de los transversos espinosos (TrA) y los multífidos lumbares (LM). Bien, muchos de vosotros no sabréis reclutarlos principalmente por no saber ni dónde se encuentran específicamente y a punta de dedo estos músculos, y por no tener conciencia de ellos. Pues dejadnos deciros que la capacidad de reconocer la musculatura profunda implicada por parte de pacientes con dolor lumbar ayuda, según recientes revisiones. Por ello, otra de las consignas será intentar re-educar y reconocer la musculatura afectada.

El mensaje sencillo que podríamos recoger es que más área de sección transversal o más músculo reducirá el dolor, pero siempre es importante puntualizar. Una reciente revisión (Ranger et al., 2017) advierte que los multífidos no son predicadores del dolor lumbar y no podemos trazar una relación causa-efecto directa y única entre hipertrofia y la asociación con la reducción del dolor a largo plazo [111, 112].

No olvidemos nunca el impacto que la lesión tendrá en las categorías sensoriales, motoras y afectivas (se comprueba a través del cuestionario de dolor de McGill), lo que nos sugiere la importante contribución de los factores psicosociales para exacerbar o mejorar la discapacidad del paciente.

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Infografía 62. La ventana óptima para el entrenamiento del disco.

RECOMENDACIONES INTRODUCTORIAS AL EJERCICIO CON DOLOR

Un primer paso para dirigir la intervención al paciente involucra la determinación de qué enfoque de ejercicio general/analítico y su información, e ir introduciendo de manera gradual la actividad.

El intentar enseñar y hacer conocedor de “por qué” puede ser más adecuado para un individuo cuando tenga miedo al movimiento. Debemos basarnos en estrategias conservadoras en las que prime el desarrollo del control motor.

Evitar el dolor o movimientos dolorosos para conseguir ir adecuando la información y señales a las vías centrales, así como ajustar la carga tisular sub-óptima.

Una vez elegidas las mejores estrategias dentro del control motor buscaremos añadir la toma de decisión. Según vamos evolucionando en el control y mejora sintomatológica añadiendo estrategias más complejas (perturbación, cambios de plano, diferentes velocidades de ejecución…).

Una combinación de ejercicios de estiramiento o aeróbicos, realizados 2-3 veces por semana, puede recomendarse para la prevención del dolor lumbar en la población general [113-118].

Progresión

El calentamiento puede incluir los estiramientos ”cat-camel ” y ”movilidad pélvica” y un programa aeróbico corto. Un programa de ejercicios de estabilidad central comienza con el reconocimiento de la posición neutra de la columna vertebral (rango medio entre la flexión y la extensión lumbar), promocionado como una posición de seguridad y equilibrio para un rendimiento atlético óptimo en muchos deportes (ver Infografía 63).

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Infografía 63. La posición neutral.

La primera etapa del entrenamiento de estabilidad del núcleo comienza con aprender a activar la musculatura de la pared abdominal. Las personas que no son expertas en la activación volitiva de las vías motoras o las personas con dolor lumbar crónico y conducta de evitación del miedo pueden necesitar más tiempo e instrucciones para aprender a reclutar músculos de forma aislada o con patrones motores más simples.

Ejercicios de Core

En la primera fase del trabajo se intenta conseguir una concienciación, sensibilización y activación de la musculatura estabilizadora central, además de la búsqueda de posiciones neutrales.

Una vez que consigamos dicha premisa, una de las propuestas para comenzar un programa de estabilización central son la basadas en el “BIG 3” descritos por McGill. Nosotros haremos una modificación de dicho trabajo que veréis en la siguiente infografía.

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Infografía 64. Propuesta de nuestro “Big three en hernia discal”.

Normalmente, una buena progresión en las primeras fases es el empezar con los ejercicios iniciales realizados en posición supina, o cuadrupedia. Se debe reiterar que la pelvis no debe estar inclinada y que la columna no debe estar aplanada, sino que debe mantener una postura neutral.

La respiración diafragmática rítmica normal también se enfatiza. Una vez que se demuestra un buen control con los ejercicios de núcleo estático, el individuo puede avanzar a ejercicios usando un balón físico. Igualmente una vez la sintomatología es favorable y vamos comprobando que tenemos un mayor control central, pasamos a realizar trabajos de movilidad distal con brazos y pierna.

Durante la progresión se debería hacer hincapié en el desarrollo de equilibrio entre fuerza, rigidez, coordinación intra e inter muscular y segmental para conseguir llegar al desempeño en una variedad de patrones de movimiento en los tres planos cardinales de movimiento: sagital, frontal y transversal.

Está bien documentado en la literatura que la activación de la musculatura central para la estabilización puede suponer una compresión a la columna vertebral, lo que planteará acentuar la lesión. Por ejemplo, el Curl up (muy utilizado en rehabilitación) puede causar dolor lumbar debido al estrés que ejerce sobre las estructuras posteriores de la columna vertebral y las fuerzas de compresión significativas que se producían eran más de 3.000 N [119]

Por lo tanto, sería intuitivo que los ejercicios de estabilización lumbo-abdominal más apropiados deberían desafiar a los músculos a un nivel lo suficientemente alto como para aumentar la fuerza y las ganancias de resistencia, pero deberían minimizar las fuerzas de compresión. En una población general, los estudios han demostrado que durante las actividades diarias normales, se registran valores medios de entre el 10-15% de la máxima contracción voluntaria (MVC) esta actividad es suficiente para proporcionar estabilidad a la columna lumbar [119,120].

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Infografía 65. Algunas propuestas.

Recordemos que la base del programa de rehabilitación se centrará en restablecer el control motor completo de la musculatura central en lugar de centrarse en músculos específicos como el abdomen, el transverso o el lumbar [121-127].

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Infografía 66. Fases y progresión a seguir.

¿Por qué propuestas tan sencillas?

Debido a que ejercicios como el crunch abdominal o cualquiera de sus variantes pueden causar más dolor lumbar debido al estrés que ejerce sobre las estructuras pasivas y las fuerzas de compresión significativas que se producen durante los ejercicios, debemos de optar por aquellos ejercicios o prácticas más seguras.

Por lo tanto, debemos encontrar una forma de desafiar de manera efectiva los músculos abdominales anteriores para aumentar la fuerza y la resistencia sin colocar cargas compresivas altas en la columna vertebral [119].

Por ejemplo, el biofeedback de presión será ideal en periodos iniciales. La unidad de bio-retroalimentación a presión se enfoca en fortalecer un músculo del núcleo y el transverso abdominal (musculatura más profunda). El transverso es el único músculo en el núcleo que conecta la pared abdominal así como a la columna vertebral, por lo que es esencial para la estabilidad pélvica y lumbar. De igual manera y siendo selectivos, buscaremos la activación del oblicuo interno, gran partícipe en dar estabilización central.

La contracción del músculo transverso conduce a una mayor presión intraabdominal, tensión de la fascia toraco-lumbar y un estrechamiento de la pared abdominal evitando el movimiento de la pelvis o la columna vertebral. Esta limitación del movimiento pélvico y de la columna vertebral es necesaria para prevenir el dolor lumbar.

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Infografía 67. Propuesta práctica: Objetivos.

La unidad de presión de bio-retroalimentación es un mecanismo barato y simple que se puede utilizar para medir si el transverso del abdomen se está contrayendo. La unidad de presión de bio-retroalimentación es similar a un manguito de presión sanguínea. La almohadilla se coloca debajo de la columna lumbar y se llena de aire hasta que el monitor de presión mida 40 mm Hg. Luego se le indica al paciente que contraiga su transverso abdominal hasta que el monitor de presión indique 60 mm Hg. El paciente debe mantener el monitor con ± 5 mm Hg de 60 mm Hg durante todo el ejercicio. También es importante que el paciente mantenga la respiración mientras completa el ejercicio [128].

El fin de usar esta herramienta no es otro que dar concienciación y activación a la musculatura más profunda de la cintura abdomino-pélvica.

INESTABILIDAD VS ESTABILIDAD CON DOLOR

Los músculos del tronco son vitales para el mantenimiento de la estabilidad espinal. El entrenamiento de los músculos específicos que rodean la columna lumbar, que proporcionan estabilidad dinámica y segmentaria, es uno de los objetivos principales en el tratamiento de los pacientes con dolor lumbar crónico.

En estados avanzados parece que el uso de superficies de inestabilidad como un fitball puede ayudar más en el control motor y la co-activación mejorando la percepción del dolor después de 6 semanas de realización [129,130]. Pero insistimos, en estados avanzados dentro de la evolución y con progreso previo, premiando que la persona se encuentre y esté estable.

DOLOR Y MIEDO

Grupos de investigación australianos describen cómo todo el proceso del dolor cursará con Kinésofobia (miedo patológico a realizar movimientos) y catastrofismo por parte de la persona cuando padece un tipo de dolor crónico.

Diferentes estudios utilizaron “la Escala Tampa para la Kinesiofobia” en la que hasta en un 70% de los casos, los pacientes refirieron el máximo nivel dentro de dicha escala que designaba su incapacidad a la hora de realizar determinados movimientos y cursaba con miedo, dolor o catastrofismo.

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Infografía 68. Proceso del dolor y su experiencia.

Existen diferentes estrategias que podremos utilizar para mejorar todo este tipo de fenómenos de hernia, y como el cerebro tienen una importancia capital en el proceso de recuperación.

Modelo de Sentido Común (CSM).

El Modelo de Sentido Común (CSM) pretende, en parte, crear procesos entre el sentir y el hacer, pero también quiere influenciar sobre el comportamiento en el sistema músculo-esquelético.

Las intervenciones basadas en el CSM se vienen usando desde los años 60 para mejorar el comportamiento y enfermedad-aflicción relacionadas con el dolor. Por ejemplo, el CSM pretende que reconozcamos los síntomas a través de modelos sencillos de pregunta/respuesta:

• ¿Qué es este dolor? (Identidad, creencias).

• ¿Qué lo causa?

• ¿Qué consecuencias tiene? (Consecuencias).

• ¿Cómo controlo este dolor? (Control, creencias)

• ¿Cuánto tiempo dura? (Representación dentro de contextos diferentes).

Lo que se pretende es mostrar que el dolor influenciará en que nosotros sepamos responder o aceptar el problema, así como comprobar cómo lo toleramos y soportamos.

La mala aceptación del problema/lesión alimenta posteriormente la respuesta y la llamada del dolor en nuestra representación diaria. Se trata de conseguir que el miedo decrezca ante la amenaza que supone el dolor, mediante la relación causal entre cambio de creencia y comportamiento.

Todas estas investigaciones mostraron una relación lineal entre padecer miedo ante el dolor y la pérdida funcional de movimiento.

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Infografía 69. El ABC en el proceso doloroso.

Terapia Funcional cognitiva (CFT).

La Terapia Funcional cognitiva (CFT) es otra aproximación que puede ser empleada en personas con dolor y miedo al movimiento. El uso de estas estrategias propone sumar la integración en la rehabilitación a través de intervenciones cognitivas y conductistas utilizando un razonamiento clínico multidimensional para identificar y reconocer aquellos comportamientos que modifican el dolor e incapacidad de una persona.

Todas estas estrategias son determinantes para evitar que el dolor forme parte del ADN del paciente, obsesionándose con el dolor y centrándose sólo en el dolor como un problema sin buscar soluciones tangibles e introducir cambios que implementen la mejora en ámbitos de vida [131,132].

Mental imagery training (MIT)

Se trata de otra corriente que plantea la creación de imágenes mentales motoras. El planteamiento se basará en que esta práctica podrá dotar de las mismas oportunidades al paciente con dolor de que interiorice y active voluntariamente sus músculos sin tener que realizar un movimiento real previo. Las representaciones motoras (correspondientes) tienen la misma relación funcional con el movimiento imaginado o representado y el mismo papel causal en la generación de este movimiento.

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Infografía 70. Mental Imagery.

El hecho de que exista una sincronización muscular e imagen del gesto previo al movimiento en imágenes mentales en el paciente con dolor, puede suponer una mejor activación, ejecución y disminución del dolor [133-135].

La brújula ha sido hallada… ¿sabremos utilizarla coherentemente?

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