HERNIAS LUMBARES: COMENZANDO EL CAMINO DE SU COMPRENSIÓN

miguel AngelPor Creado: 2/01/2018 8 Comentarios Artículos relacionados : , , , ,

HERNIAS LUMBARES: COMENZANDO EL CAMINO DE SU COMPRENSIÓN

Con cariño a todos mis pacientes con hernia o degeneración discal, entendiendo gracias a vosotros qué nos pasa…

HERNIA LUMBAR: COMENZAMOS EL CAMINO

Como todo acontecimiento duro en la vida, será necesario aprender de nuestros errores, así como entender ¿qué nos ha pasado y cómo enfrentarnos al problema?

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Infografía 1. Perdidos en el camino.

Quizás una de las peores sensaciones cuando conocemos nuestra lesión, es la de incertidumbre y el no saber cómo actuar o cuál es el siguiente paso…

Imaginándonos que el camino es nuestra lesión y que el conocimiento es la brújula que nos guiará, empezamos con ilusión a buscar la dirección adecuada.

Con este prólogo… humanizando y entendiendo nuestra lesión, desarrollaremos un amplio artículo que espero os sirva de guía para orientaros y dar respuesta a todas aquellas personas que padezcáis una protrusión o hernia discal.

La brújula: acompañante en nuestro viaje

Para empezar a dar los primeros pasos es necesario:

• Querer aprender conceptos nuevos.

• Actitud proactiva ante el aprendizaje.

• La brújula de mano, que equivaldrá a cuatro artículos que nos dirigirá en este nuevo camino.

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Infografía 2. La brújula, un camino para aprender.

Recuerda que tenemos que disfrutar/aprender en la andadura sin esperar simplemente a llegar al destino.

HERNIA: SUS ORÍGENES

Existen múltiples hipótesis sobre los factores causales en la degeneración del disco intervertebral (DIV), así que a lo largo del artículo resumiremos aquellas causas más contrastadas por la ciencia. Dentro del camino nos encontraremos diferentes latitudes, direcciones e indicaciones, por eso prestemos atención para no perdernos.

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Infografía 3. La brújula que nos guiará por cuatro artículos.

Históricamente la hernia va asociada al dolor lumbar o a las famosas ciáticas. A todos nos sonará como aquel dolor que se irradia a la nalga y a la pierna.

Dicho acontecimiento ya fue mencionado por primera vez en un manuscrito egipcio con fecha 3000 a.C. y posteriormente también se encontraron reseñas en manuscritos griegos y romanos. En 1555, Vesalius describió el disco intervertebral. En 1858, la degeneración del disco intervertebral observado por Luschka fue un gran avance para su comprensión. En 1880, Lasegue reconocía la asociación entre el dolor de espalda baja y la ciática. Ya en 1929, fue Dandy el que explicó dos casos, hoy en día conocidos como “síndrome de la cola de caballo”, debido a la ruptura del disco lumbar. En 1934, Mixter describió 34 pacientes cuyos síntomas eran debidos a la herniación lumbar del disco (LDH) (ver infografía 4)[1-3].

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Infografía 4. Ejemplo de hernia lumbar.

Desgraciadamente, este fenómeno aumenta alarmantemente…

En este primer artículo nos centraremos en las hernias lumbares, las más prevalentes y siempre con el fin de dar la mejor información, obviando muchas otras patologías para no perdernos en un contenido demasiado amplio.

Recuerda: la brújula nos orienta hacia la recuperación.

EL DOLOR COMO SEÑAL DE ALARMA: EPIDEMIOLOGÍA

Según datos epidemiológicos, el dolor lumbar es la causa principal de la invalidez en todo el mundo. Sin embargo, su etiología sigue siendo en muchas ocasiones mal interpretada o incluso desconocida.

Dolor lumbar, ambas palabras forman un binomio o conjugación ampliamente conocido por todos/as, hasta el punto en el que su prevalencia se traduce al 60%-80% de la población que lo sufrirá al menos una vez en su vida [2,3].

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Infografía 5. Epidemiología en hernia lumbar.

Muchas pruebas y estudios epidemiológicos previos sugieren que las estructuras de la columna lumbar están asociadas con el desgaste y la patología del disco. El alcance es muy alto, pues más de 3 millones de personas en los Estados Unidos (1 – 2% de la población) tienen un disco lumbar herniado con síntomas asociados, incluyendo el dolor lumbar y ciática.

Pero cuidado, la hernia no siempre irá acompañada de síntomas, en un estudio se indicó que entre el 24-27% de los sujetos asintomáticos tenían una hernia discal [4].

La alta tasa y prevalencia nos da muestras de la importancia de estos acontecimientos, así como de lo que pueda suponer, pero en cualquier caso debemos evitar el determinismo y catastrofismo clásico ya que si analizáramos todas las columnas, en muchas encontraríamos un disco dañado/degenerado.

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Infografía 6. Epidemiología en hernia lumbar.

Normalmente encontraremos mayores tasas en la degeneración discal en los discos de la columna lumbar, acentuando su incidencia sobre todo en los segmentos formados en L4-L5 y L5-S1 (ver infografías 5 y 6) [5,6].

¿Qué es una hernia o protrusión discal?

Se define como un material localizado que sobresale más allá de los márgenes del espacio del disco. Encontraremos que existen diferentes grados de herniación, así como subtipos (lo resumimos en 2 infografías) (ver infografías 7 y 8).

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Infografía 7. Tipos de degeneración discal.

Los discos herniados supondrán una situación en la que puede existir una compresión química y mecánica del nervio, dando resultado la disfunción neurológica, incluyendo dolor, déficits sensoriales, y la debilidad en la parte posterior de la pierna [5].

Además existen diferentes tipos dentro de la propia lesión del disco, lo que supondrá que tanto la sintomatología como el abordaje terapéutico podrán variar ampliamente (ver infografías 7 y 8).

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Infografía 8. Tipos de hernia discal.

Es por eso que muchas hernias sean asintomáticas y no provoquen dolor alguno, y sea años después cuando nos realizamos una prueba diagnóstica (resonancia o radiografía) y se nos anuncié que tenemos una lesión discal.

ANATOMÍA: CONOCIENDO UNA HERNIA DESDE DENTRO

El disco intervertebral

Su conocimiento será de vital importancia para entender la sintomatología causal creada en los procesos de herniación. Está formado por fibras colágenas dispuestas de forma paralela y cada lámina se mueve en ángulo de 65º. La función del anillo es la de ayudar al núcleo a resistir y amortiguar el peso axial del cuerpo.

Dentro del disco intervertrebral, el tercio externo recibe una inervación sensitiva y vasomotora (por eso tenemos fibras sensibles al dolor) (ver infografías 9 y 10).

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Infografía 9. Nuestra columna en 3D.

El disco intervertebral está conformado principalmente entre los cuerpos de 3 estructuras principales [7]:

– El disco cartilaginoso (DC).

– Núcleo pulposo (NP).

– Anillo fibroso (AF).

El núcleo pulposo se forma de colágeno tipo II y fibras de elastina que son introducidas en el contenido agrecanos cuyo continente es gel. La densidad va a cargo fijo de las moléculas de los agrecanos en el NP, generada por presiones osmóticas altas, que contribuirán a la naturaleza hidratada del NP (de ahí que hablemos de su capacidad hidrófoba), estas ayudan a mantener la altura del disco intervertebral y distribuye la carga a través del plato.

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Infografía 10. La importancia de los proteoglicanos.

Las células en el NP tienen una densidad baja. En el individuo joven, antes del inicio en la degeneración del disco, comprobamos la existencia de una frontera distinta entre el núcleo, similar a un gel y los anillos concéntricos del AF.

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Infografía 11. Conociendo el disco intervertebral.

El AF consiste en unas 25 láminas (anillos concéntricos) con fibras paralelas de colágeno, dentro de cada lámina y en perpendicular a las fibras de colágeno encontramos láminas continuas creadas para resistir la presión (posteriormente hablaremos de la importancia del colágeno).

El AF externo contiene células parecidas a fibroblastos, delgadas, alargadas y las células AF interiores son más en forma de esfera, parecen similares al condrocito articular. El AF funciona para contener el NP y mantener la presurización del NP bajo cargas compresivas. El cartílago es una capa horizontal delgada del cartílago hialino, mayormente avascular en el adulto.

En los primeros años de vida se desarrollan los canales vasculares transversales de la placa cartilaginosa del disco. Estas desaparecen antes de los 5 años de edad. Con la edad se producen disminuciones en el contenido del agua, de aproximadamente del 70 al 90%, reflejando una disminución similar en proteoglicanos dentro del disco [6-8].

El suministro de sangre en el disco intervertebral (DIV) proviene del tubo capilar separado por el plexus (hablaremos de ello más adelante). Las primeras provisiones llegarán al AF externo y el otro se extiende desde los cuerpos vertebrales y terminan en la unión del cartílago del hueso. El DIV es una estructura vascular con algunas partes del NP, en el cual diferenciamos 8 mm de grosor, su nutrición a través del suministro de sangre más cercana conducen por un declive a través de la difusión de glucosa a oxígeno y otras macromoléculas.

Las células dentro del NP son las más lejanas del centro del suministro de sangre que lleva a la baja tensión de oxígeno, lo que supondrá el metabolismo anaerobio dentro del NP. El microambiente del NP así tiene una concentración más alta de ácido láctico y pH inferior que otras partes del disco, que puede afectar negativamente la función de la célula y darnos una idea de su baja vascularización en los procesos degenerativos.

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Infografía 12. Irrigación de sangre y nutrientes.

Los cambios bioquímicos relacionados con la edad endurecen el cartílago a nivel de materiales, y bajo compresión constante supondrá que el AF aumente su degeneración y se vuelva más rígido. Sin embargo, la acumulación de pequeños defectos estructurales con la degeneración probablemente explica por qué el AF se vuelve más y más débil.

La concentración de proteoglicanos y agua en el NP se reduce en el DIV degenerado, causando la caída de la presión del núcleo. El diámetro sagital del NP se reduce en aproximadamente un 50%, y el NP comienza a actuar más como un sólido que como un material deformable en el que si aumentamos las cargas compresivas estas se transferirán al AF.

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Infografía 13. Histopatología.

Con el aumento de la edad, aparecerán las calcificaciones en el cuerpo vertebral o la vértebra, lo que puede contribuir a la degeneración del disco al reducir la permeabilidad y el transporte de metabolitos. Un disco degenerado que ha perdido altura y los ligamentos intervertebrales que hayan perdido su estabilidad y rigidez inicial, supone que, ante movimientos como el de la flexión los segmentos se desplacen de formas diferentes y, por lo tanto, con la edad pueda disminuir el grado de movimiento o la aparición de dolor (ver infografía 13).

Tales cambios profundos en la biomecánica del DIV hacen que evaluar el nivel en la degeneración del disco antes de utilizar pruebas mecánicas o ejercicio sea un elemento importante del protocolo experimental [9].

Capacidad hidrófoba del disco

La temperatura y la hidratación influyen en la capacidad y propiedades del disco. Por ejemplo, conocemos que a 37 ° C la influencia por compresión es aproximadamente 10% más que a temperatura ambiente, y la inmersión en fluidos reduce la rigidez del disco intervertebral (DIV) en torsión, compresión axial y flexión lateral que puede variar entre un 20-30%, posiblemente debido a cambios en la fricción inter-laminar y/o permeabilidad hidráulica.

La hidratación del disco ha sido ampliamente estudiada en diferentes investigaciones:

1) Rociando agua a intervalos regulares.

2) Envolviendo una gasa empapada con solución salina.

3) Probando en una cámara de humedad.

4) Sumergiéndolo en un baño de solución salina.

Tenemos siempre que interpretar con cuidado los estudios, ya que estos mismos han sido replicados bajo situaciones específicas que pueden no ceñirse a la realidad de una columna en vivo.

Lo que si se conoce, es que en vivo, existe una variación diurna correspondiente en la hidratación (y altura) del DIV de aproximadamente el 20%. Para tener esto en cuenta, las muestras de cadáveres a menudo se cargan de soluciones especiales emulando las situaciones reales en las pruebas para devolver la hidratación del DIV dentro del rango fisiológico [8,9].

Conociendo esto, algunos estudios también describen que la ejecución en algunos movimientos puede mejorar incluso a lo largo del día por el fenómeno de re-hidratación del disco. Esto ha sido demostrado incluso los sujetos sin dolor lumbar, que tienen menos rango de flexión a primeras horas de la mañana, al aumentar la altura del disco. En el caso contrario, según avanza el día, la altura del disco se reduce debido a actividades físicas normales.

Existe así una evidencia tendente que advierte, por tanto, que en las primeras horas del día la persona con hernia discal o protrusión pueda sufrir o padecer mayor dolor y según transcurre el día el dolor mejora debido a la pérdida de esta sobre hidratación nocturna [10-13].

Este dato tendrá especial relevancia en la prescripción de ejercicio y prevención en la creación de estrategias para la mejora del dolor matutino que veremos de manera práctica más adelante.

¿Por qué encontraremos más hernias en L4-L5 y L5-S1?

Principalmente por diferencias anatómicas.

Razones mecánicas en los aumentos de presión y brazo de palanca parecen ser una de las causas que más relevancia tendrán (veremos esto mucho más detallado en el apartado de biomecánica).

L4 y L5 (vértebras lumbares) son los discos más grandes y por ende los más avasculares, sumado a que L5 y S1 constituyen al ángulo L5-S1 (ver infografía 14).

Encontramos el final del saco dural y la cola de caballo zona de conflicto donde encontraremos el posible sufrimiento radicular y nervioso. Algunos autores consideran que es debido a formar parte de diferentes tractos conjuntivos que tienden a la falta de movilidad y adherencia. Además se suma que este cono terminal normalmente se engrosa conformando los cinco nervios raquídeos lumbares [14].

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Infografía 14. Musculatura que estabiliza la vértebra.

Otra hipótesis es que L5 es el único segmento libre de inserción por parte del iliopsoas. Hablamos de este músculo y nos referimos a él como una de las llaves al dolor lumbar en este artículo.

Ligamentos e inserciones durales dentro del canal vertebral

Existe un complejo entramado de ligamentos (Ligamento común vertebral anterior, Ligamento común vertebral posterior, Ligamentos amarillos, Ligamentos interespinosos, Ligamento supraespinoso, etc) [14] que dan sujeción al sistema vertebral, pero recordemos que el objetivo de este artículo no es el conocerlos en profundidad y sí destacar su íntima relación con el disco intervertebral.

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Infografía 15. Ligamentos.

La estrecha relación de algunos ligamentos con el disco intervertebral a nivel segmentario o incluso unión directa con la duramadre (meninge exterior que protege a la médula).

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Infografía 16. Ligamentos, distribución de cargas.

Por ejemplo, el ligamento de Hoffman une la cara anterior de la duramadre a la cara posterior vertebral de los cuerpos lumbares y ligamento común vertebral posterior.

Otros ligamentos asociados con el foramen intervertebral lumbar son los ligamentos en el foramen vertebral o también conocidos como ligamentos foramidales que suman una íntima relación con la raíz, de ahí su importancia en la sensibilización y posible patología del disco.

Los ligamentos ayudan a los músculos a estabilizar la columna vertebral dentro de los rangos fisiológicos de movimiento al limitar los desplazamientos, pero contando con el papel de los ligamentos en las cargas espinales y compresiones.

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Infografía 17. Compresión nerviosa.

Recientes investigaciones muestran como los ligamentos pueden suponer cargas espinales sobre todo en las posturas de flexión y latero-flexión. Sin embargo, las diferentes rigideces del ligamento mostraron un fuerte efecto sobre las fuerzas musculares individuales. Entre los músculos cortos, los multífidos lumbares ejercieron solo 65 N sin ligamentos, pero la fuerza aumentó hasta 254 N debido a la adición de la máxima rigidez del ligamento. Sin embargo, la carga en el erector espinal se redujo significativamente (30%). Esto sólo viene a constatar que los ligamentos estabilizan y pueden añadir fuerzas compresivas a la columna vertebral [15,16].

CONOCIENDO EL SINUS Y EL DOLOR DISCOGÉNICO.

El “sinus”, es un pequeño tronco nervioso que se origina distal al ganglio raquídeo y al que se le une un ramo simpático; además se han descrito ramas somáticas adicionales procedentes de los otros ganglios raquídeos. En la actualidad diversos estudios parecen afirmar que el nervio sinuvertebral está constituido normalmente por un tronco principal y hasta 6 o 7 filamentos accesorios, a veces de difícil disección.

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Infografía 18. Conociendo el sinus.

Conocemos a su vez que el disco intervertebral, se caracteriza por la ausencia de vascularización (tiene, pero muy poca y se piensa que insuficiente) y por carecer prácticamente de inervación. Ello implica que, en condiciones de normalidad, está desprovisto de un sistema nociceptivo de retroalimentación que nos diese información para poder prever su deterioro y facilitar su reparación/regeneración.

Actualmente se sabe que el dolor discógeno es debido a un complejo mecanismo en el que interviene la neoinervación del tejido de granulación asociada a factores neurobioquímicos, inflamatorios, biomecánicos y centrales.
Ahora se acepta que el DIV tiene 2 tipos de inervación: una que se origina directamente del nervio espinal segmentario, y otra que lo alcanza vía ramos simpáticos no segmentarios; estas fibras forman los nervios sinuvertebrales y los plexos peridiscales [17-19].

LA IMPORTANCIA DEL COLÁGENO

El anillo fibroso, en su estado sano, consta de aproximadamente 15-25 laminillas concéntricas de fibras de colágeno orientadas oblicuamente que rodean al núcleo pulposo. La orientación de cada lámina se alterna en una lámina con la siguiente, generando una estructura de trama cruzada.

Tanto el anillo fibroso como el núcleo pulposo están anclados en el cartilaginoso a platos finales discales.

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Infografía 19. Proteoglicanos y tipos de colágeno.

Numerosos artículos han sido escritos sobre el DIV diferenciando los discos saludables y los cambios que ocurren en su degeneración. En pocas palabras, en un adulto en la matriz extracelular del DIV se mantienen los niveles de condrocitos nucleares. Bajo la influencia de señales anabolizantes mecano-biológicas, predominantemente la presión hidrostática, estas células producen proteoglicanos y al igual colágeno tipo II. Esto es lo que se conoce como disco saludable.

Mientras que cuando la presión hidrostática se reduce, debido a daño a la matriz extracelular y la degeneración celular de la matriz (por ejemplo, por tabaquismo, sobrepeso, sobrecarga prolongada…), las fuerzas de cizalla en el DIV aumentarán y las células dejan de producir proteoglicanos.

Cuando esto persiste, las células se vuelven catabólicas y comienzan a producir colágeno tipo I, en lugar de proteoglicanos, lo que sucede a continuación es que el remodelando del núcleo pulposo pasa de ser similar a un gel, para dar paso a un tejido más fibroso. Dicho proceso provocará el encontrarnos un disco degenerado.

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Infografía 20. Cambios histológicos (condrocitos).

Un disco degenerado pierde su capacidad de estabilizar el segmento de movimiento, es decir, su principal función. Por tanto la búsqueda hacia el “estado más saludable” debe de ser enviando las señales mecanobiológicas anabólicas para aumentar la producción de proteoglicanos [20,21].

ENVEJECIMIENTO DE DISCO INTERVERTEBRAL

El disco intervertebral (DIV) se somete a cambios relacionados con la edad, mucho antes que otros tejidos dentro de los cambios histográficos funcionales.

Mientras los cambios relacionados con la edad del DIV son normales, el proceso en la degeneración del disco es una condición patológica distinta que implica el fracaso estructural y puede ser provocada en edades tempranas. Los cartílagos del desarrollo dentro del disco han podido ir disminuyendo la permeabilidad y el suministro vascular con el envejecimiento avanzado, lo que conlleva a las modificaciones en el microambiente favoreciéndose el catabolismo.

Es decir, la degeneración aparece en edades tempranas, aunque durante muchos años se asoció el fenómeno de la hernia en sujetos con edades avanzadas, pero esto dependerá, por ejemplo, del crecimiento de estos cartílagos.

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Infografía 21. Hernias ¿cuestión de edad?

El contenido de los proteoglicanos totales del disco intervertebral cursa con el envejecimiento al llevar de DIV a un estado con menor hidratación, muchas veces debido a propiedades biomecánicas alteradas. Las fibras de colágeno tipo II se sustituyen por fibras del tipo I colágeno en el AF interior y en NP. El NP comienza así a acumular la pigmentación cambiada y deteriorada que concluirá en muchos casos rompiéndose.

También el contenido en sodio del DIV aumenta desde la infancia hasta la edad de 20-30 años, lo que implica un aumento en el contenido de glucosaminoglicanos. Además, el grado de hidratación aparente en un DIV es más alto en la infancia y disminuye hacia la madurez. Las células embrionarias disminuyen marcadamente en el DIV al final de la segunda década de la vida. El estado viscoelástico, la altura del disco y el contenido de agua del anillo también parecen estabilizarse en la tercera década de la vida. La degeneración de los discos prácticamente no existe en niños, y es a partir de la segunda o tercera década de la vida cuando empiezan a aparecer. Por ejemplo, los estudiantes de alrededor de 20 años tienen una altura DIV más pequeña que las personas de 40 a 45 años [22-24].

OPERAR O NO OPERAR, HE AHÍ LA CUESTIÓN…

La opción de no operación sigue siendo la base del tratamiento inicial para la mayoría de los pacientes adultos. Aproximadamente un 80% de los pacientes logran una buena recuperación de la hernia discal mediante tratamientos no operatorios.

Una razón potencial para los resultados de alto éxito es que el núcleo herniado pulpar sufre un episodio denominado fenómeno de reabsorción (infografía 22), esto se viene demostrando a través de la proyección de la imagen por diagnóstico. Incluso cuando el tejido herniado ocupa 55 – 80% del diámetro del canal se puede valorar la opción conservadora no invasiva [25].

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Infografía 22. Fenómeno de reabsorción.

El objetivo de este artículo no es hablar de los tipos de cirugía y lo que implicarán, pero sí describir con la máxima brevedad alguna de las cirugías lumbares más habituales. Por supuesto, esto debe ser valorado por los especialistas adecuados para conocer el alcance real de la lesión discal.

Diferenciaremos principalmente dos tipos de cirugía, la micro-cirugía (o mínima) y la cirugía mayor:

Nucleotomía percutánea automatizada: consiste en la aspiración del núcleo pulposo mediante una sonda.

Disectomía percutánea láser: descompresión intradiscal mediante vaporización del núcleo mediante el láser.

Microdiscectomía artroscópica: nucleotomía mediadiante artroscopia.

Disectomía percutánea por endoscopia: extracción del disco dañado.

Disectomía microendoscópica.

Laminectomía: consiste en una laminotomía de la carilla articular afectada.

Foraminectomías: para poder descomprimir el nivel afectado.

• Trasplante o sustitución intervertebral discal lumbar.

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Infografía 23. Cirugías.

El que se opte normalmente por propuestas no invasivas que eviten la operación, es debido a todas aquellas secuelas o daños que puedan aparecer a medio y largo plazo, como serán la artrosis, fibrosis radicular, inestabilidad, fibrosis epidural… [26,27].

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Infografía 24. Cirugías.

Hasta aquí la primera parte de esta apasionante serie de artículos profundos. No te pierdas los siguientes, en los que seguiremos ahondando en nuestro camino, siempre bajo la dirección de la brújula del conocimiento.

Bibliografía y referencias

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9. Newell, N., Little, J. P., Christou, A., Adams, M. A., Adam, C. J., & Masouros, S. D. (2017). Biomechanics of the human intervertebral disc: a review of testing techniques and results. Journal of the mechanical behavior of biomedical materials.

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15. Arshad, R., Zander, T., Bashkuev, M., & Schmidt, H. (2017). Influence of spinal disc translational stiffness on the lumbar spinal loads, ligament forces and trunk
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26. Dower, A., Chatterji, R., Swart, A., & Winder, M. J. (2016). Surgical management of recurrent lumbar disc herniation and the role of fusion. Journal of Clinical Neuroscience, 23, 44-50.

27. Dower, A., Chatterji, R., Swart, A., & Winder, M. J. (2016). Surgical management of recurrent lumbar disc herniation and the role of fusion. Journal of Clinical Neuroscience, 23, 44-50.

  1. Guillermo L'Heureux

    Te pasaste… o como decimos en Argentina: Te fuiste a la mierda! Jajaja muuuuy bueno Cano!

  2. Belén

    Excelente artículo… padezco de hernias L4-L5 L5-S1 .

  3. JAVIER RUIZ

    Simplemente GRACIAS!!!

  4. Adrian

    Muchisimas gracias, gran artículo. Muy bueno.

  5. muy buen artículo

  6. Luis Columé Alonso

    Gran artículo Miguel Ángel. Muchas gracias por aclarar tantas cosas.

  7. Raúl

    Buenísimo!!! Solo me falto el entrenamiento para su recuperación…

  8. […] el primer artículo donde abordamos el inicio de la comprensión de esta patología frecuente, en este segundo […]

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