FISIOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO DE LA FIBROMIALGIA

Por Creado: 21/06/2018 0 Comentarios Artículos relacionados : , , , ,

FISIOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO DE LA FIBROMIALGIA

Cada vez son más los pacientes, sobre todo mujeres, que padecen fibromialgia. Por raro que parezca, aunque no se sabe la causa exacta que la produce, si se ha demostrado que en la mayoría no existe una lesión previa que produzca el cuadro, más bien parece que su sistema nervioso de forma errónea recibe, procesa y actúa con patrones de movimiento alterados [1].

Aunque actualmente la fibromialgia se considere por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una enfermedad crónica, no se cataloga como causa de invalidez, pero sus dolores llegan a ser tan grandes, que si entra dentro de las enfermedades altamente incapacitantes [1].

Puede que muchos hayan oído hablar sobre esta enfermedad, pero: ¿Qué es realmente la fibromialgia? ¿Qué lo causa? ¿Tiene cura? ¿Por qué haciendo ejercicio no mejoro o incluso empeoro? Además, para complementar esta visión desde la fisioterapia, aprovecho para animaros a visitar el magnífico artículo de nuestro compañero Carlos en el que hace una revisión sobre el abordaje nutricional de esta enfermedad aquí.

¿QUÉ ES LA FIBROMIALGIA?

La fibromialgia es un síndrome doloroso crónico generalizado; es decir, es una enfermedad crónica (de más de 3 meses de duración) que tiene una serie de síntomas (síndrome), pero el principal y en torno al que gira el cuadro es el dolor generalizado por todo el cuerpo, sin causa lesional específica. Además de este dolor generalizado, también existen de 11 a 18 puntos definidos (imagen 1) cuya sensibilidad a la presión está aumentada, dando dolor con una presión inocua para otra persona (alodinia).

Debido al dolor crónico, la persona presenta una alteración en la propiocepción y concienciación corporal, debilidad o atrofia muscular y patrones del movimiento y control neuromuscular alterados. Esto genera además altos grados de fatigabilidad [1-3].

fibromialgia dibujo

Imagen 1: Zonas anatómicas propuestas con disminución del umbral al dolor.

Además de lo anterior, entre los síntomas que también pueden coexistir se encuentran (imagen 2) [1-3, 10]:

1. Alteraciones del sueño, no reparador (60-90% de los casos).

2. Rigidez matutina (75%), en ocasiones durante todo el día.

3. Parestesias en manos y pies (62%).

4. Alteraciones psicológicas como la depresión (50%) o ansiedad, con sentimientos de impotencia y desesperación, sufrimiento y tortura, sin poder salir del dolor y la situación.

5. En un 10% de las personas se encuentran otros síntomas como: contracturas musculares por los continuos dolores y ansiedad, síndromes del túnel carpiano, palpitaciones, sensación global de mareo, vértigo, intolerancia al frío, fluctuaciones de peso, cefalea crónica (sobretodo occipital), síntomas vegetativos como sudoración excesiva, intestino irritable, empeorado o acompañado frecuentemente de los trastornos digestivos debido al consumo de cafeína a intento de paliar la fatiga constante…

fibromialgia gráfica

Imagen 2: Distribución porcentual de otros síntomas presentes.

Todos los síntomas suelen empeorar con el frío, estrés emocional y/o ejercicio brusco intenso[2-4].

CAUSAS

Aunque su causa es desconocida, parece producirse por una sensibilización del sistema nervioso central.

La sensibilización central se produce cuando la activación del sistema nervioso por un estímulo doloroso es constante o prolongada en el tiempo, genera adaptaciones en el sistema nervioso central que acaba generando una incapacidad de nuestro sistema de regular las señales dolorosas de las no dolorosas. Esto se produce básicamente por alteraciones a nivel de [5-8]:

1. Neurotransmisión, viéndose aumentada la sensación de dolor:

− A nivel de la médula espinal se produce muerte de las neuronas que inhiben la conducción del dolor.

− A nivel central, desciende la activación de las vías que bajan para disminuir la sensación de dolor.

− Procesos cognitivos de memoria y atención.

− Neurotransmisores del dolor (sustancias que lo regulan) en bajos niveles, tales como la serotonina y sustancia P, aumentando la sensibilidad.

− Cambios a nivel neuromuscular, ya que se sensibilizan los receptores

Todo genera una alteración en el sistema sensitivo-perceptivo-motor (cómo se siente un estímulo, cómo se procesa y cómo se responde ante él, llegando a tener incluso patrones de movimiento alterados con disminución en la concienciación corporal y propiocepción).

2. Neuroendocrinas e inmunológicas: Bajos niveles de Hormona de Crecimiento (GH) y somatostatinas, disminuyendo la capacidad de reparación tisular [3].

3. Psicológicas: Depresión y ansiedad fundamentalmente.

4. Sueño: No fase reparadora del sueño, disminuyendo más los niveles de GH.

fibromialgia dolor

Imagen 3: alteraciones del dolor por sensibilización central.

¿TIENE CURA?

Por el momento no se ha encontrado un tratamiento que acabe con la fibromialgia. No obstante, un tratamiento multidisciplinar enfocado en mejorar la funcionalidad ha demostrado ser un tratamiento paliativo de los síntomas, es decir, que no bastaría solo con un tratamiento farmacológico como el uso de antiinflamatorios, o inactivar únicamente los puntos de dolor y/o aumentar el rango articular. El tratamiento debe ser individualizado, basado principalmente en tratamiento farmacológico, psicoterapia y psicología, ejercicio físico controlado, fisioterapia y terapia ocupacional [1,10].

PAPEL DE LA FISIOTERAPIA

Desde la Fisioterapia, las técnicas empleadas abordan tanto la causa central del problema (la sensibilización central) como las estructuras periféricas afectadas.

Desde la Fisioterapia, las técnicas empleadas abordan tanto la causa central del problema (la sensibilización central) como las estructuras periféricas afectadas, por ello están destinadas a mejorar principalmente [1,2,9]:

− dolor,

− sensibilización central y periférica,

− trastornos del sueño,

− fatigabilidad,

− concienciación corporal y propiocepción,

− control motor y patrones de movimiento,

− contracturas musculares y rigidez articular,

− circulación,

− ansiedad y depresión.

A modo general, las técnicas que básicamente se emplean acorde a las alteraciones anteriores, se muestran en la imagen 4 [9,10]:

− Masoterapia,

− Movilizaciones y estiramientos,

− Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP),

− Reeducación Sensitivo Perceptivo Motora (RSPM),

− Balneoterapia o hidroterapia,

− Electroterapia,

− Pilates,

− Técnicas de relajación y concienciación corporal: Jacobson principalmente, Reeducación Postural Global (RPG) y yoga,

− Ejercicio físico.

fibromialgia síndrome

Imagen 4: Esquema de objetivos a trabajar desde la Fisioterapia y técnicas empleadas.

Prácticamente todas las técnicas se orientan a aliviar el dolor, tanto a nivel periférico como central. Secundariamente al efecto analgésico y a los procesos de neuroplasticidad (nuevas conexiones neuronales), otras variables como las alteraciones en el control motor y postural o depresión y/o ansiedad se verán mejoradas.

Siempre dentro del tratamiento multidisciplinar ya comentado, los dos enfoques en el tratamiento del dolor son, por un lado, a nivel periférico y, por otro, a nivel central.

Técnicas de Fisioterapia a nivel periférico

Aparte de la propia sensación desagradable e incapacitante que el dolor genera, este produce un aumento de las tensiones musculares, de las rigideces articulares y pérdidas en el rango de movimiento.

Además, el flujo sanguíneo parece verse disminuido en esta patología y, por tanto, las sustancias inflamatorias se acumulan, generando más dolor. Todas las técnicas que se mencionan, aparte de generar un efecto a nivel periférico, también actúan a nivel del sistema nervioso central (como veremos en el siguiente apartado):

1. Masoterapia (o terapia manual): estimulando los mecanoreceptores (receptores que responden a estímulos de presión) se liberan sustancias hormonales y neuromoduladoras que regulan el dolor; además mejora el flujo sanguíneo y con ello la eliminación de metabolitos, con mejora de las restricciones musculares. Todo ello permite mayor estado de relajación y extensibilidad muscular. Es importante que la presión respete el umbral del dolor, ya que si se genera más dolor se reactivaría el cuadro y/o se agravaría el estado [10].

2. Movilizaciones y estiramientos: tienen como objetivo la mejora de la circulación y la liberación del tejido para evitar las retracción debido al acúmulo de tensión, mantener la flexibilidad y extensibilidad, mejorar el rendimiento mecánico, prevenir lesiones y prevenir o corregir posturas [10].

Los estiramientos deben de hacerse de forma regular y adaptados. La intensidad tiene que ser lenta y progresiva, pues se debe evitar falsa rigidez debido al agotamiento de las reservas de extensibilidad o posibles microlesiones en el músculo, ya que de por sí son más propenso a lesiones o malas recuperaciones, parecen tener menos reservas de colágeno [14].

fibromialgia estiramientos

FNP y RSPM: la FNP busca aportar la máxima funcionalidad mediante estímulos que permitan la mejora del refuerzo muscular durante una acción, la coordinación, la extensibilidad muscular, la estabilidad, la amplitud articular y una liberación tensional. Por medio de este método de tratamiento se consigue una mejora en la funcionalidad. Esto es debido al efecto analgésico que produce, así como una mejora en el control motor y concienciación corporal. Se trabajan los patrones de movimiento alterados y la propiocepción, mejorando el trofismo muscular y obteniendo una disminución en la fatiga.

La RSPM, por su parte, complementa a la anterior, buscando restaurar la funcionalidad mediante la estimulación global de todo el cuerpo acorde al tipo de actividad.

3. Hidroterapia: mediante los factores mecánicos, térmicos e incluso químicos que tiene el tratamiento con agua, se mejora la circulación y las tensiones musculares, obteniéndose un efecto analgésico, y secundariamente también se ve mejorado la calidad del sueño en este tipo de pacientes, así como sus estados de ansiedad.

4. Electroterapia: por medio de estímulos eléctricos acomodados al nivel de umbral del dolor de la persona se obtiene una mejora de la circulación y una disminución en el umbral de la sensibilidad al dolor, favoreciéndose la liberación de sustancias inhibitorias del dolor y generando un efecto analgésico [11].

5. Consejos ergonómicos: ya sea en el trabajo, en las actividades de ocio o incluso en alguna disciplina deportiva el fisioterapeuta identifica qué factores de riesgo presenta la persona según las dolencias para que no mantengan o agraven el cuadro. Se establecen soluciones según la persona [10].

Técnicas de Fisioterapia a nivel central

El origen del dolor parece ser por una alteración en el sistema nervioso central, luego habrá que destinar técnicas que se encarguen específicamente de la alteración central, además de las técnicas anteriores (más centradas en abordar las estructuras periféricas). Estas serían:

1. Técnicas destinadas a desactivar la neuromatriz del dolor. Se debe re-sensibilizar el sistema. El dolor genera una alteración en la manera de recibir los estímulos, de procesarlos y de actuar ante ellos. Luego, abordando las estructuras periféricas se consigue activar vías que bajan del cerebro por la médula espinal, encargadas de disminuir o modular el dolor. Así, el sistema se reeduca y, ante un estímulo que antes le resultaba doloroso, empieza a tomarlo como inocuo [10].

Una de las técnicas usadas en Fisioterapia es la orientación del paciente hacia cómo automodular el dolor y mejorar la convivencia con él en sus actividades de la vida, modificando o reajustando determinadas circunstancias (educación neurofisiológica del dolor). Por ejemplo: concienciar de que ni la inactividad prolongada ni el estrés muscular excesivo (actividad física prolongada o excesiva) es adecuado.

2. Técnicas para aliviar el estrés y la ansiedad. El estrés y la ansiedad junto con el dolor crean un bucle, ya que se retroalimentan el uno al otro. Por lo tanto, se necesitan técnicas que disminuyan el estrés y que permitan autogestionarlo, todo ello por medio de la liberación de tensiones musculares.

Relajación progresiva de Jacobson: se reeduca la sensibilidad neuromuscular (la capacidad de sentir y tomar conciencia del modo de funcionamiento del cuerpo) por medio de la contracción-relajación muscular [11].

Entrenamiento autógeno de Shultz: se obtiene la relajación muscular por medio de la relajación mental y autoconocimiento corporal [12].

Ejercicios de respiración: por medio de la respiración diafragmática, oxigenando el cuerpo, disminuyendo la frecuencia respiratoria y aumentando el tiempo de espiración se consigue una respuesta de relajación y liberación de tensión [10].

Reeducación Postural Global (RPG): se busca mejorar la concienciación corporal y la postura por medio de posturas en contracción isotónica de la musculatura estática y contracción isométrica de la musculatura dinámica [13].

Yoga: la liberación de tensiones musculares mejora en el rango de movimiento, flexibilidad y extensibilidad así como en la concienciación corporal y control motor [10].

Todas las técnicas anteriores ayudan a incrementar las habilidades de afrontamiento, aliviar el dolor crónico y promover patrones de sueño reparador, así como aumentar la sensación de control y bienestar [10-12].

IMPORTANCIA DEL EJERCICIO FÍSICO

Ya que el dolor incapacita mucho, la mayoría de las personas que sufren fibromialgia son sedentarios. Y los que intentan realizar ejercicio acaban con mayores dolores y empeorando el cuadro, debido a que no hay una adecuada dosificación y control según cada caso [10].

Los médicos recomiendan la práctica de ejercicio en pacientes con fibromialgia de manera regular mediante ejercicio aeróbico de bajo impacto junto con estiramientos musculares y trabajo de fortalecimiento, evitando la fatiga. Para ello, se debe de regular en intensidad, frecuencia y volumen bajo la supervisión profesional [10].

Dentro de este se encuentra el Pilates. Se trata de un método completo que no solo permite una disminución del estrés y mejora de la autoestima, sino que a nivel corporal genera un aumento de tono muscular, mejora de la elasticidad y flexibilidad, mejora del equilibrio y la postura (control corporal y propiocepción), mejora de la coordinación y memoria (control motor y patrones de movimiento) y mejora de la capacidad respiratoria, linfática y circulatoria por la presión negativa que genera el diafragma.

fibromialgia ejercicio

CONCLUSIONES

Puede que la fibromialgia sea una enfermedad crónica, pero las personas que la padecen no tienen por qué verse condicionados por el “no tiene cura”. Con un tratamiento multidisciplinar, adecuado a cada persona y cada circunstancia, pueden ver mejorada su calidad de vida enormemente, pudiendo recuperar su vitalidad, energía y salud.

Bibliografia y referencias

1. Thomas E. Missounga L. Blotman F. Fibromyalgie. EMC. En: Elsevier SAS, Paris. Kinésthérapie-Médecine physique-Réadaptation; 2006.26-305: B-10.

2. Andrés J, Monsalve V. Diagnóstico y tratamiento de la fibromialgia en Patología Reumática. 2000; 159-177.

3. Smart K. Blake C. Mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain: Part 1 of 3: Symptoms and signs of central sensitisation in patients with low back (_leg) pain. Manual Therapy 17 (2012): 336-344.

4. Ruseell IJ. Neurohormonal aspects of fibromyalgia syndrome. Rheum Dis Clin NA 1989; 15: 149-68.

5. Butler D. Moseley L. Explicando el dolor. Noigroup Publications. Australia. 2010.

6. Gifford L. Butler D. The Integration of Pain Sciences into Clinical Practice. Journal of hand therapy. 1997: 86-95.

7. Lester E. Desmond FP. The Pain and Movement Reasoning Model: Introduction to a simple tool for integrated pain assessment. Manual Therapy 19 (2014): 270-276.

8. Nijs Jo. Van Houdenhove B. Recognition of central sensitization in patiens with musculoskeletal pain: application of pain neurophysiology in manual therapy practise. Manual Therapy. 15 (2010): 135-141.

9. Bialosky J. Bishop M. The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: A comprehensive model. Manual Therapy. 2008: 1-8

10. Martínez JM. Lluch E. Mayoral O. Fisioterapia del dolor miofascial y de la fibromialgia. Universidad Internacional de Andalucía (2009): 46-81

11. Carrillo JM. Relajación muscular de Edmund Jacobson. En: Collado S, Pérez C, Carrillo JM.Motricidad: Fundamentos y aplicaciones. Madrid: Dykinson; 2004. p. 523-530.

12. Carrillo JM. Entrenamiento en las técnicas de Schultz. En: Collado S, Pérez C, Carrillo JM.Motricidad: Fundamentos y aplicaciones. Madrid: Dykinson; 2004. p. 515-521.

13. Sutcliffe J. Libro completo de la relajación y sus técnicas. Barcelona: Hispanoeuropa; 1991.

14. Gowans SE, de Hueck A. Effectiveness of exercise in management of fibromyalgia. Curr Opin Rheumatol 2004; 16: 138-142.

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