EJERCICIO FÍSICO Y CÁNCER ¿SE PUEDE CURAR Y PREVENIR?

Por Creado: 27/05/2021 0 Comentarios Artículos relacionados :

El ejercicio físico y cáncer suelen ser dos elementos que pocas veces están vinculados. La irrupción de una enfermedad grave y especialmente si nos referimos al cáncer, puede provocar que nuestra vida entre en suspensión hasta que asimilamos la realidad que estamos viviendo. Es normal. Somos humanos y la palabra cáncer sigue provocándonos mucha incertidumbre.

Tras este momento de shock y desconcierto, normalmente viene la reorganización de nuestras vidas. Y en este proceso el ejercicio físico es un aliado tremendamente valioso. El cáncer no implica abandonar el ejercicio físico, sino más bien adaptarlo a nuestra situación.

En el pasado, los médicos aconsejaban a los pacientes de cáncer que descansaran y evitaran la actividad física. Sin embargo, en los primeros estudios de investigación sobre el ejercicio de los años noventa y a comienzos del milenio aprendimos todo lo contrario. De hecho, el campo de la oncología del ejercicio (estudio del ejercicio y el cáncer) ha crecido muchísimo en el último decenio. Hay más de 1000 estudios clínicos aleatorizados en este campo. También se han completado muchos estudios epidemiológicos y preclínicos grandes, que amplían lo que sabemos.

Ahora tenemos los datos necesarios para saber, con gran seguridad, que quienes tienen o tuvieron cáncer se benefician si hacen más actividad física. Estamos en un punto de la evolución de este campo en el que se puede dosificar el ejercicio con precisión, como se hace con los fármacos, para abordar varios desenlaces de salud relacionados con el cáncer.

En este artículo abordaremos los detalles generales de su tratamiento desde el ejercicio, basándonos en los posicionamientos y metaanálisis más importantes de los últimos años [1-7].

DIAGNÓSTICO DE CÁNCER. PRIMEROS PASOS EN SU COMPRENSIÓN

El ejercicio físico forma parte de la vida de cualquier persona, independientemente de su sexo o edad. Se ha convertido en una realidad que nos ayuda a mantener nuestra salud, permanecer libres de enfermedad y mejorar nuestra condición física y estado de ánimo.

La irrupción de una enfermedad grave y especialmente si nos referimos al cáncer, puede provocar que nuestra vida entre en suspensión hasta que asimilemos la realidad que estamos viviendo. Es normal. Somos humanos y la palabra cáncer sigue provocándonos mucha incertidumbre. Tras este momento de shock y desconcierto, normalmente viene la reorganización de nuestras vidas. Y en este proceso el ejercicio físico es un aliado tremendamente valioso.

El cáncer no implica abandonar el ejercicio físico, sino más bien adaptarlo a nuestra situación. Más allá del valor del deporte como herramienta terapéutica que ayuda a paliar los efectos secundarios de los tratamientos oncológicos y nos ayuda a mejorar nuestro estado de ánimo, el ejercicio físico permite que nuestro cuerpo se prepare para las exigencias de los tratamientos y sobrellevar mejor la fatiga y la debilidad muscular que normalmente se asocian con las distintas terapias oncológicas. De hecho, existen estudios, que iremos desgranando a continuación, que han demostrado ya que el ejercicio físico moderado y controlado por los especialistas al cargo del tratamiento oncológico, ayuda a las personas con cáncer a obtener significativos aumentos de fuerza muscular y una mejor condición física, pues el corazón y los pulmones responden mejor al impacto de los tratamientos.

Comenzaremos por entender qué es el cáncer. Se puede resumir en que es un conjunto de enfermedades heterogéneas complejas con factores de riesgo genéticos y ambientales conocidos en muchos casos, siendo la inflamación una característica dentro del desarrollo y progresión del cáncer.

La inflamación es un proceso que implica la activación, el reclutamiento, y la acción celular, jugando por un lado un papel esencial en la defensa del huésped y, por otro, interviniendo en la reparación, regeneración y remodelación de los tejidos y en la regulación de la homeostasis tisular. Clásicamente, el estudio del cáncer estaba centrado en la célula tumoral, pero en los últimos años, se ha ampliado al conjunto de células y mecanismos tisulares que intervienen en el desarrollo y en la formación del tumor, formando un microambiente tumoral compuesto por fibroblastos, células vasculares y las células del sistema inmune (Figura 1).

Componentes celulares del microambiente tumoral

Figura 1. Componentes celulares del microambiente tumoral [1].

Este proceso inflamatorio, independientemente de su aparición en el contexto de una enfermedad inflamatoria crónica o en la aparición de una inflamación latente provocada por un tumor, tiene un gran efecto sobre la composición del microambiente tumoral.

La respuesta inflamatoria va a depender de la etapa del tumor (primera fase o metastásica) y del mejor o peor pronóstico de este. Dicha respuesta puede tener efectos beneficiosos, generalmente locales, inhibiendo el crecimiento tumoral y efectos sistémicos que pueden ser perjudiciales porque también la propia inflamación predispone al desarrollo del cáncer y promueve todas las etapas del desarrollo de este. Todas las células que forman parte del microambiente tumoral participan en interacciones recíprocas, son altamente plásticas y continuamente van cambiando sus características fenotípicas y funcionales en respuesta muy determinada al estilo de vida. Es aquí donde el ejercicio físico puede modular el microambiente tumoral reduciendo el riesgo de desarrollar varios tipos de cáncer, así como mejorar el pronóstico de este en el tratamiento de la enfermedad. Por otro lado, el sedentarismo y la obesidad se asocian con una concentración elevada de citocinas proinflamatorias, que perpetuarían un ambiente inflamatorio que podría influir en el desarrollo y la progresión del proceso tumoral.

El ejercicio físico puede modular el microambiente tumoral reduciendo el riesgo de desarrollar varios tipos de cáncer, así como mejorar el pronóstico de este en el tratamiento de la enfermedad. Por otro lado, el sedentarismo y la obesidad se asocian con una concentración elevada de citocinas proinflamatorias, que perpetuarían un ambiente inflamatorio que podría influir en el desarrollo y la progresión del proceso tumoral.

De hecho, las manifestaciones clínicas del cáncer son diversas, dependen del tipo y localización del tumor, pero muchos de ellos presentan de forma habitual astenia, anorexia, pérdida de peso y descenso de la capacidad física como resultado de un descenso del acondicionamiento y de la atrofia muscular que presentan.

Además de todo ello y como resultado de los tratamientos recibidos (cirugía, quimioterapia, radioterapia, etc.) se vuelven inactivos, siendo la inactividad física la responsable del 33% de su mala condición física y de su fatiga. Esta fatiga no sólo aparece en cánceres activos, sino que está presente igualmente en pacientes que han sido objeto de tratamientos radicales, afectando a la calidad de vida de los pacientes neoplásicos; por eso, insistimos, en los últimos años se ha destacado la importancia de la actividad y el ejercicio físico como medio para oponerse a muchos de estos síntomas y contribuir a mejorar e incluso recuperar la calidad de vida [1-6].

EJERCICIO FÍSICO Y CÁNCER. PREVENCIÓN Y CURACIÓN

El papel de la actividad física y del entrenamiento con ejercicio y su aplicación en la prevención, en el tratamiento y en el postratamiento del cáncer ha sido ampliamente investigado, destacando que el 75% de los metaanálisis muestran datos positivos, además de haberse publicado diferentes guías de práctica clínica para supervivientes de cáncer, como las que se encuentran en la bibliografía de este artículo.

Así, existe una amplia evidencia epidemiológica que sugiere que la actividad física regular reduce el riesgo de contraer varias formas de cáncer, entre otros el de mama, colon, próstata y endometrio. La actividad física regular de moderada a alta intensidad (> 3 METs*) se asocia con un menor riesgo para desarrollar cáncer de colon proximal y distal, cáncer de endometrio (en mujeres con sobrepeso/ obesidad postmenopáusicas), cáncer de mama, cáncer de próstata, cáncer esófago-gástrico, cáncer de ovario, cáncer renal, cáncer de pulmón y cáncer de páncreas (Tabla 1).;

*Los METs son unidades o equivalentes metabólicos, Para que podamos hacernos una idea, caminar a 4.5 km/h equivaldría a una intensidad de 3.5 METs, según el compendio de actividades físicas, por otra parte 7 km/h equivaldrían a 7 METs. De esta manera, ya tendríamos una referencia para poder comenzar.

Tabla 1. Porcentaje de reducción de riesgo cáncer derivado de un nivel de actividad física moderada a intensa, superior a 3 METs [2,3].

Ejercicio Físico y Cáncer. Porcentaje de reducción de riesgo

Un gran trabajo sobre la prevención del cáncer es el metaanálisis de Moore et al. (2016) [3], donde se valoraron un total de 1,44 millones de participantes que presentaron 186.932 cánceres, y se encontró que el grupo de mayor nivel de actividad física, comparado con el de menor nivel, mostró un menor riesgo de padecer 13 tipos de cáncer (Tabla 2). Incluso cuando las asociaciones se ajustaron por índice de masa corporal, los beneficios, aunque se atenuaron para varios tipos de cánceres, se mantuvieron en 10 de los 13 tipos de cánceres, con una relación inversa y estadísticamente significativa.

Tabla 2. Riesgo relativo e Intervalos de confianza de padecer determinados tipos de cáncer en población activa versus población inactiva [2,3].

ejercicio físico y cáncer. riesgo relativo e intervalos de confianza

Del mismo modo, en los últimos años, numerosos estudios observacionales han mostrado que los sujetos diagnosticados de cáncer de mama o colon que se mantienen físicamente activos tienen una mayor probabilidad de supervivencia, comparados con aquellos que son inactivos. De acuerdo con estos estudios, los sujetos físicamente activos duplican la tasa de supervivencia cuando siguen las recomendaciones generales, que a continuación veremos.

También se han realizado numerosos estudios aleatorizados controlados, para determinar la eficacia del ejercicio sobre la fatiga que acompaña a estos pacientes con cáncer. Por ejemplo, el estudio de Adamsen et al. (2009) [7] demostró en 269 pacientes con 21 diferentes tipos de cáncer que el ejercicio combinado (alta intensidad, fuerza, relajación y masaje, 9h por semana durante 6 semanas) redujo la fatiga, mejoró la calidad de vida, aumentó la capacidad aeróbica, fuerza muscular, capacidad física-funcional, y el bienestar emocional.

Y esto solo como muestra de la gran cantidad de investigaciones e intervenciones que se vienen realizando en los últimos años demostrando que la actividad física, durante y después del tratamiento, puede aumentar la calidad de vida y reducir la fatiga en diferentes tipos de cáncer [4].

Los sujetos diagnosticados de cáncer que se mantienen físicamente activos tienen una mayor probabilidad de supervivencia, comparados con aquellos que son inactivos. De acuerdo con los estudios, los sujetos físicamente activos duplican la tasa de supervivencia cuando siguen las recomendaciones generales de ejercicio.

Dosis óptima de ejercicio y actividad física en relación con el cáncer

Las cifras del cáncer, lamentablemente, siguen en aumento en los países desarrollados como en el caso de España, donde la incidencia y prevalencia de esta enfermedad no ha hecho más que aumentar y así lo hará en los próximos años [2]. En gran parte se debe a los estilos de vida que llevamos en la sociedad occidentalizada caracterizada por el sedentarismo, hábitos tóxicos, estrés, falta de ejercicio físico y una alimentación poco saludable entre otros. Estos hábitos aumentan el número de factores de riesgo para desarrollar un cáncer, así como también el hecho de que nuestra pirámide poblacional se esté invirtiendo, llevando consigo más adultos mayores con posibilidades de desarrollar la enfermedad.

Consideramos que es importante destacar este dato, ya que el primer factor de riesgo para desarrollar ciertos tipos de cánceres es la edad, es decir, a mayor edad, mayores son las probabilidades de desarrollar un cáncer. También es importante comentar que la investigación y avances en medicina han conseguido que esta enfermedad se cronifique, a pesar de que existen ciertos cánceres donde la tasa de mortalidad es altísima, como ocurre con el cáncer de páncreas. Sin embargo, otros con mayor incidencia y prevalencia en la sociedad, como pueden ser los cánceres de mama y próstata, poseen una tasa de supervivencia bastante alta, siempre y cuando haya un diagnóstico precoz con un manejo adecuado de la enfermedad [2,6].

El problema de todo esto radica en que cada vez tendremos más supervivientes o enfermos crónicos que cursan o viven con secuelas de la enfermedad. Estas secuelas propias de los tratamientos y enfermedad empeoran la calidad de vida de los enfermos además de amenazar su supervivencia debido al desarrollo de otra serie de enfermedades crónicas, como la osteoporosis iatrogénica, enfermedad cardiovascular, obesidad sarcopénica y síndrome metabólico, entre otras.

El ejercicio físico ha de pautarse en dosis concretas, ya que, como iremos abordando a continuación, no todo vale. Por ello, para poder tratar una sarcodinapenia (pérdida de masa y fuerza muscular que va a comprometer la supervivencia y tolerancia a los tratamientos), característica del paciente oncológico, el simple hecho de caminar no será suficiente, o hacer deporte competitivo tampoco lo será. En muchos casos siendo un estímulo ineficaz para muchos de los efectos secundarios o problemas con los que cursa el paciente oncológico, que como hemos dicho no sólo empeoran la calidad de vida, sino que suponen una amenaza para su supervivencia.

Aunque venimos destacando los efectos positivos generales del ejercicio físico, vamos a recordarlos de forma resumida para así poder entrar en cada uno de ellos con algo más de detalle. Los beneficios del ejercicio físico en el paciente oncológico son (Figura 2):

Mejorar la calidad de vida tanto durante como después de los tratamientos

Es importante destacar que, este concepto de calidad de vida es completamente subjetivo y no se mide mediante datos objetivos, sino mediante cuestionarios que pueden hacer que una persona sobrevalore ciertos dominios. También, como exponen los especialistas [2], hay que entender que la calidad de vida del paciente en ciertas fases de la enfermedad no va a ser lo más importante y esta es una importante razón por la cual un programa de ejercicio físico debería formar parte del tratamiento.

Sin supervivencia no hay calidad de vida, y ciertos efectos secundarios que no comprometen o parecieran comprometer la calidad de vida, sí lo pueden hacer sobre la supervivencia, como puede ser el aumento de la tensión arterial, la acumulación de calcio en las coronarias produciendo un infarto o el desarrollo de una osteoporosis iatrogénica que puede derivar en una fractura por fragilidad con un desenlace fatal.

Por ello, en relación con las mejoras en calidad de vida, hay muchos estudios e intervenciones que nos dan a conocer como esta mejora por el simple hecho de realizar cualquier actividad física o ejercicio físico. Los motivos por los cuales la actividad y el ejercicio físicos mejoran la calidad de vida son múltiples:

  • Mejora de la función.
  • Reducción de dolores articulares propios de la medicación y enfermedad.
  • Reducción de la ansiedad propia del proceso.
  • Mejora de la calidad del sueño.
  • Mejora de la capacidad cardiorrespiratoria.
  • Mejora de la función del hombro en cirugías de cánceres de mama con mastectomía.
  • Aumento de los niveles de fuerza.
  • Reducción de la fatiga relacionada con el cáncer.
  • Mejora de aspectos psicológicos como autoestima o mayor percepción de independencia.

En lo relativo a la calidad de vida, hay muchos estudios e intervenciones que nos dan a conocer como esta mejora por el simple hecho de realizar cualquier actividad física o ejercicio físico.

Reducir y mitigar efectos secundarios tremendamente importantes

Los efectos secundarios por los cuales pasan los pacientes oncológicos son múltiples y algunos poseen mayor relevancia que otros. A Grosso modo se puede destacar que todo lo que no se ve o se percibe suele ser lo realmente importante, tal como una cardiotoxicidad, síndrome metabólico, el desarrollo de una osteoporosis o la pérdida de masa y función muscular, que son efectos secundarios que todo paciente oncológico tendrá en mayor o menor medida, dada la naturaleza de la enfermedad y tratamientos.

El ejercicio físico ha demostrado ser una herramienta segura, eficaz y eficiente ante estos efectos secundarios. El entrenamiento de fuerza con ciertas cargas, selección de ejercicios, así como intensidades y carácter del esfuerzo ha demostrado mitigar las pérdidas de DMO (Densidad Mineral Ósea) propias de los tratamientos de cánceres hormono-dependientes, donde la terapia de privación de estrógenos y andrógenos suelen formar parte del tratamiento.

Por otra parte, debemos destacar que el entrenamiento de fuerza, entendiéndolo como el hecho de vencer una resistencia a raíz de una contracción muscular para producir o resistir un movimiento que genera tensión mecánica en los músculos, es la herramienta más potente para prevenir las pérdidas de masa muscular y fuerza muscular propia de los tratamientos, que como estamos comentando aumentan la toxicidad a ciertos fármacos de quimioterapia o aumentan la mortalidad en estas pacientes. No existe suplemento ni fármaco que mejore la función muscular, el ejercicio físico es el único capaz de mejorar este aspecto. Y también está demostrado que una baja masa muscular en pacientes que presentan sarcopenia está asociada a mayor riesgo cardiovascular.

Hay que destacar que el entrenamiento de fuerza es la herramienta más potente para prevenir las pérdidas de masa muscular y fuerza muscular propia de los tratamientos en pacientes con cáncer. No existe suplemento ni fármaco que mejore la función muscular, el ejercicio físico es el único capaz de mejorar este aspecto.

Por último, destacar que el entrenamiento de fuerza, bien estructurado y programado, es una herramienta fundamental para luchar contra la sarcobesidad y síndrome metabólico que van a desencadenar la enfermedad y tratamientos, debido a que el paciente oncológico, en muchos casos, no solamente pierde masa muscular, sino que también incrementa la cantidad de tejido adiposo, lo cual, como se ha visto en varios estudios, es capaz de crear un ambiente proinflamatorio [2], que puede derivar en una recurrencia de la enfermedad, así como ser un factor de riesgo para el desarrollo de una enfermedad cardiovascular.

Es conveniente desmitificar el entrenamiento de fuerza como un entrenamiento de grandes cargas. Es un entrenamiento que ajusta las cargas (intensidades) a los objetivos y que, en el caso de utilizar aparatos o mancuernas, nos permite cuantificar y cualificar el trabajo de forma rigurosa y eficaz.

Por otra parte, en lo referente al entrenamiento cardiovascular o de resistencia aeróbica, también es muy importante dentro del proceso, donde alcanzar los mínimos que recomiendan ciertas entidades como la OMS y el ACSM (Colegio Americano de Medicina Deportiva) [6], de 150 min semanales de actividad física moderada (3-6 METs) o 75 min de actividad física vigorosa (> 6 METs) son primordiales.

Mejorar la tolerancia a los tratamientos convencionales

Este tercer punto seguramente sea el más importante y el cual justifica por qué el ejercicio físico y cáncer deberían ir unidos y formar parte del tratamiento del paciente oncológico y de cualquier enfermo crónico.

En términos generales, se está viendo en la evidencia científica como poseer bajos niveles de masa muscular y función muscular están asociados a una menor supervivencia y mayor toxicidad a ciertos tratamientos convencionales de quimioterapia, radioterapia o incluso inmunoterapia, donde se ha visto como pacientes con mayor masa muscular presentan mejor respuesta a ciertos fármacos de inmunoterapia [5,7]. A su vez es importante destacar que no sólo es la cantidad de esa masa muscular, sino su calidad, que básicamente la podemos medir mediante la fuerza que es capaz de generar la musculatura. Un músculo sano es un músculo que expresa fuerza, un músculo que no presenta resistencia a la insulina, ni lipotoxicidad, o que posee una cantidad importante de mitocondrias funcionales.

En resumen, la mejor forma de reducir o mitigar los efectos secundarios de la enfermedad y tratamientos es realizar un programa de ejercicio físico concurrente (aquel ejercicio que mezcla en una misma sesión o semana el trabajo de fuerza y cardiovascular), si el nivel y función del paciente nos lo permite.

beneficios del ejercicio físico y cáncer

Figura 2. Beneficios del ejercicio físico en el paciente oncológico [2].

Variables de entrenamiento en pacientes con cáncer

En cuanto a las variables del ejercicio que permiten obtener los mayores beneficios en el mantenimiento o ganancia de la masa muscular destacamos los siguientes [2,6]:

  • Selección de ejercicios: debemos seleccionar aquellos ejercicios que nos permitan trabajar los grupos musculares que deseemos, así como seleccionar ejercicios que involucren grandes grupos musculares para no perder el tiempo y aumentar la fatiga general.

Es importante destacar que debe ser una propuesta sencilla para realizar con poco material, pero antes de comenzar deberían ser consultados con un profesional, ya que en algunos casos puede ser suficiente, en otros demasiado duro y en otros ser un estímulo ineficaz para el objetivo deseado. Por ello, consultar con un profesional del ejercicio, a ser posible con bagaje y conocimientos sobre el paciente oncológico, es fundamental a la hora de planificar un plan de trabajo, para que los ejercicios que se le vayan a indicar los aprenda bien y los realice de forma correcta. A partir de ahí, podremos ir introduciendo las cargas adecuadas y específicas para cada paciente.

  • Volumen de entrenamiento: cantidad de series por grupo muscular. El trabajo de hipertrofia (aumento de la masa muscular) se caracteriza por poseer un alto volumen de trabajo semanal por grupo muscular. Por ello intentaremos realizar la mayor cantidad de trabajo que nos permita nuestro estado de fatiga y recuperación, siempre dándole prioridad al tren inferior.
  • Intensidad de entrenamiento: la intensidad hace referencia al porcentaje del peso máximo movilizado en un ejercicio concreto (si mi 100% en sentadilla es levantar una sola vez 100kg, una intensidad del 80% serán 80kg, del 40% serán 40kg, y así respectivamente). En este caso para conseguir hipertrofia las intensidades pueden ser altas o bajas siempre y cuando estén por encima del 30% y se utilice un carácter del esfuerzo alto.
  • Carácter del esfuerzo: el esfuerzo que realizamos en una serie concreta, medido generalmente por una escala de 0-10 o por la cantidad de repeticiones que nos quedarían para llegar al fallo muscular (no poder realizar ni una repetición más). En este caso necesitamos que las series estén en una percepción del esfuerzo de 8 o no nos queden más de 3 repeticiones para llegar al fallo muscular en la serie. Esta es la variable clave en el entrenamiento de hipertrofia.
  • Descanso o pausa entre series y ejercicios: en cuanto al descanso, se ha visto en diferentes publicaciones que no es tan relevante mientras seamos capaces de seguir con los principios anteriores. Por ello utilizar entre un intervalo de descanso desde un minuto y medio hasta tres minutos puede ser suficiente entre series y ejercicios. Lo importante es conseguir una recuperación que nos permita continuar con la carga de trabajo que tengamos programada.

Además, y recordando el punto anterior en el que se hacía referencia a que la mejor modalidad de trabajo en salud y enfermos crónicos es el entrenamiento concurrente, a la propuesta de entrenamiento de fuerza deberíamos añadirle los 150 min de actividad física de moderada intensidad (3-6 METs) o 75 min de actividad física de vigorosa intensidad (>6 METs). Esto, sin que sea una receta generalizada, puede conseguirse en una misma sesión de entrenamiento diaria, o bien, alternando diferentes momentos en el día como se expone a continuación, en función del grado de afectación de la persona, su preferencia, e insistiendo la necesidad de que el trabajo sea monitorizado por un profesional del ejercicio físico.

  • Series de menos de 5 minutos de duración, repetidas 1, 2 o 3 veces al día, intercalando ejercicios en cada sesión.
  • En series de 5-10 minutos de duración, repetidas 1, 2, 3, 4 o 5 veces al día.
  • En series de 10-15 minutos de duración, repetidas 1, 2 veces al día.
  • De forma CONTINUA, en una serie de 20 a 50 minutos de duración, al día.

Después de ver las generalidades, ofrecemos la recomendación de, si queréis saber más sobre tratamientos específicos de diferentes tipos de cáncer desde el ejercicio, acudir a este libro, coordinado y editado por Sanitas Hospitales y la Universidad Camilo José Cela, en el que se muestra cómo el deporte y la actividad física ayudan a prevenir y tratar distintos tipos de cáncer, con un lenguaje sencillo y accesible, pero con todo el rigor académico y clínico necesario. Enseña cómo mantener actividad física en las distintas edades, en las distintas tipologías de cáncer y situaciones oncológicas y durante todas las etapas de la enfermedad.

Bibliografía y referencias

  1. Hanahan, D., & Weinberg, R. A. (2011). Hallmarks of cancer: the next generation. Cell144(5), 646-674.
  2. Julve García, M.A. & Segovia, J.C. (2020). Cáncer y Deporte. Ed. Sanitas y Cátedra Olímpica Marqués de Samaranch.
  3. Moore, S. C., Lee, I. M., Weiderpass, E., Campbell, P. T., Sampson, J. N., Kitahara, C. M., … & Patel, A. V. (2016). Association of leisure-time physical activity with risk of 26 types of cancer in 1.44 million adults. JAMA internal medicine176(6), 816-825.
  4. Ezzatvar, Y., Ramírez‐Vélez, R., Sáez de Asteasu, M. L., Martínez‐Velilla, N., Zambom‐Ferraresi, F., Lobelo, F., … & García‐Hermoso, A. (2021). Cardiorespiratory fitness and all‐cause mortality in adults diagnosed with cancer. Systematic review and meta‐analysis. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports.
  5. Schmitz, K. H., Campbell, A. M., Stuiver, M. M., Pinto, B. M., Schwartz, A. L., Morris, G. S., … & Matthews, C. E. (2019). Exercise is medicine in oncology: engaging clinicians to help patients move through cancer. CA: a cancer journal for clinicians69(6), 468-484.
  6. Campbell, K., Winters-Stone, K., Wiskemann, J., May, A., Schwartz, A., Courneya, K., Zucker, D., Matthews, C., Ligibel, J., Gerber, L., Morris, G.S., Patel, A., Hue, T., Perna, F., & Schmitz, K. (2019). Exercise Guidelines for Cancer Survivors: Consensus Statement from International Multidisciplinary Roundtable, Medicine & Science in Sports & Exercise, 51(11), 2375-2390.
  7. Adamsen, L., Quist, M., Andersen, C., Møller, T., Herrstedt, J., Kronborg, D., … & Rørth, M. (2009). Effect of a multimodal high intensity exercise intervention in cancer patients undergoing chemotherapy: randomised controlled trial. Bmj339.