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AUTOR: MIGUEL ÁNGEL

ANALIZANDO LA ESCOLIOSIS A FONDO

La posición del ser humano ha cambiado desde el punto de vista evolutivo y, por supuesto, no podemos progresar sin saber que nos ha conducido a ser lo que somos hoy.

Desde el punto de vista antropológico, tendremos en cuenta que de los seres vertebrados, el hombre es el único animal que verdaderamente está en posición estática durante horas, acuñando posturas que se perpetúan como el “sitting” y, por lo tanto, que no ayudan a nuestro entorno estructural y postural (ver Infografía 1) [1,2,5-7].

A nivel filogenético, la postura vertical se asocia con la necesidad de que aparezcan curvaturas (lordosis lumbar, cifosis dorsal), para disipar las fuerzas entrantes por parte de la gravedad.

ESCOLIOSIS evolucion

Infografía 1. “La evolución de nuestra columna”.

La visión biomecánica, en la que entendemos que hemos conseguido economía y funcionalidad, ha supuesto en parte debilitar nuestra musculatura, o que los segmentos vertebrales sufran mayor presión discal en el plano axial.

Como resultado, la postura bípeda erguida puede contribuir a la inestabilidad y ocasionar, por genética o adaptación, una escoliosis estructural [1,2]. Aunque esta aclaración no parece ser exclusiva de los seres humanos, sí veremos mayor afectación en humanos que en animales [3].

ESCOLIOSIS antropología

Infografía 2. “Antropología de nuestra columna”.

¿QUÉ ES LA ESCOLIOSIS? EPIDEMIOLOGÍA

La escoliosis se define como una desviación lateral de la columna vertebral, asociada a la rotación y latero-flexión, creando una curvatura anómala y modificando las líneas fisiológicas naturales en un plano tridimensional.

ESCOLIOSIS desviacion

Infografía 3. Tipos de desviación.

Según la Sociedad de Investigación de la Escoliosis (SRS) y la Sociedad Internacional de Rehabilitación Ortopédica de la Escoliosis y su Tratamiento (SOSORT), la prevalencia de escoliosis es del 2 a 3% en la población general.

Se encuentra comúnmente en mujeres (relación mujer/varón alrededor de 7:1) y, salvo casos extremos, la escoliosis no suele causar problemas de salud durante el crecimiento; sin embargo, la deformidad resultante con frecuencia sí tiene un impacto negativo sobre los adolescentes, ya que pueden dar lugar a problemas en su calidad de vida, capacidad respiratoria y, en el peor de los casos, psicológicos a causa de la deformidad provocada [4-6].

Observaremos que las curvas espinales de lado a lado pueden adoptar forma de “S” o una “C”. Estas curvas pueden provocar que las personas que las padecen sufran a su vez alteraciones de cadera o cintura (ver Infografía 4). Además, las vértebras de la columna pueden también rotar, causando un omóplato más prominente que otro.

ESCOLIOSIS concavidad

Infografía 4. Concavidad y convexidad en la escoliosis.

Dependiendo de la edad del individuo y su diagnóstico, la escoliosis evoluciona y puede deteriorarse, avanzar o incrementarse rápidamente debido a su fase de desarrollo corporal (ejemplo en escoliosis infantil) [5-9].

Es frecuente asociar que las escoliosis se pueden crear debido a malos hábitos posturales, una pierna más larga que otra o disciplinas deportivas que requieran un gran trabajo predominantemente unilateral, pero esto dista mucho de la realidad.

Más del 80% de los casos de escoliosis, no se conoce una causa específica. Estos casos son los denominados como escoliosis idiopáticas (es decir, de causa indeterminada o desconocida), y se encuentran más comúnmente en adolescentes.

TIPOS DE ESCOLIOSIS Y SU ETIOLOGÍA

1. Neuromuscular

Normalmente, siempre va asociada a diferentes enfermedades que suponen deformidades en el sistema músculo-esquelético, tales como distrofia muscular, parálisis cerebral, distrofias musculares u otras.

Este tipo de desviación se suele subdividir en curvas estructuradas y no estructuradas. La escoliosis no estructurada no tiene un componente rotacional en estos casos y puede estar relacionada a vicios posturales pero, en ambos casos, la desviación va acompañada de los síntomas más característicos de cada enfermedad.

2. Congénita

Este tipo de escoliosis es resultado de asimetría en el desarrollo de las vértebras, secundario a anomalías congénitas (hemivértebras, fallas de segmentación u otros advenimientos dentro del cuerpo vertebral).

3. Idiopática (la más común)

Se define así una escoliosis donde no se encuentra una causa específica que explique el desarrollo de la deformidad, diferenciada a su vez en:

• Infantil. De 0 a 3 años.

• Juvenil. De 4 a 9 años.

• Del adolescente. A partir de los 10 años.

4. Otro modelo de clasificación (SRS, 2012)

Por un lado, la escoliosis estructurada, que incluiría idiopática (la más frecuente, hasta en el 80% de los casos); neuromuscular; congénita, neurofibromatosis; enfermedades mesenquimales; traumáticas y otras afectaciones. Por el otro lado, la no estructurada (postural, corrige adaptando la posición).

CAUSAS DE ESCOLIOSIS

Como habréis observado en apartados anteriores, la escoliosis tiene un signo patognomónico por excelencia que es la edad y el resultante del desconocimiento o la causa ideopática.

Podríamos no abordar ni ahondar en este punto, pero para arrojar un poco de luz entre las sombras, hablaremos de unos factores que son predominantes en muchos casos de escoliosis.

Aunque se han presentado un gran número de hipótesis patogénicas y numerosos estudios realizados, ninguna de estas hipótesis ha ganado aprobación unánime, la controversia sigue siendo persistente entre diferentes estudios y autores [10].

Partiremos de la base de entender los factores intrínsecos y extrínsecos, aunque son los primeros los que predominan y más al hablar de las escoliosis ideopáticas (ver Infografía 5 ).

ESCOLIOSIS factores

Infografía 5. Posibles factores causantes.

Por conocer algunas pinceladas que atisban su posible origen y que más peso tienen a nivel de evidencia, hablaremos de:

Factores intrínsecos

1. Anormalidades estructurales en el cuerpo vertebral

• Se encontraron anormalidades congénitas de los cartílagos de crecimiento vertebral, con lo que se planteó que esto podría inducir a la escoliosis, acentuándose más en las fases de crecimiento[11,12].

• Esto podría estar relacionado a su vez con la “Ley de Hueter-Volkmann”, que advierte que el hueso de crecimiento podría estar disminuido por la compresión en la zona cóncava de la curvatura.

• Esto se agravaría aún más con la unión de los nódulos o hernias de Schmorl, creando una posible fijación o descompensación mayor de la columna [13].

• Para algunos investigadores, el agravamiento de la escoliosis durante las fases de crecimiento se puede relacionar con el crecimiento excesivo de la parte anterior de la vértebra [14].

• Se ha podido observar también que la afectación del disco intervertebral también puede ayudar a explicar el desarrollo de escoliosis idiopática. [15,16,17]. En muchos estudios recientes se han demostrado anormalidades del colágeno en los discos intervertebrales de los pacientes con escoliosis [15,17,18].

2. Patologías asociadas con la escoliosis

• Los pacientes que son portadores de enfermedades del sistema conectivo como osteo-génesis imperfecta, la enfermedad de Marfan o el síndrome de Ehler-Danlos [19,20].

• La presencia de Siringomielia en la región cervicotorácica, asociado a un tipo malformación de Chiari, en el foramen magnum tenía una mayor prevalencia en pacientes con escoliosis idiopática.

3. Factores hormonales

Las niñas con escoliosis, generalmente, tienen menor masa corporal que aquellas en el mismo grupo de edad sin dicha afectación. Este fenómeno se ha atribuido a las dificultades psicológicas asociadas con la deformidad [21].

ESCOLIOSIS hormonal

Infografía 6. Factores hormonales asociados.

Sin embargo, estudios recientes han sugerido que la escoliosis puede ser el aspecto visible de una contabilidad de enfermedades metabólicas o endocrinas de un morfotipo específico [22]. Así, se observó casos esporádicos de desarrollo en la escoliosis durante el tratamiento de la hormona de crecimiento (GH), lo que ha conducido a la consideración del papel de la misma en el proceso que nos ocupa, (ver Infografía 6)[23].

El retardo puberal implica una exposición prolongada de las vértebras inmaduras al estrés deformante de la postura erecta y así favorecería la aparición de la escoliosis.

Por otro lado, la baja densidad mineral ósea en pacientes de escoliosis (sobre todo, en mujer joven), sugiere que un trastorno en la producción de estrógeno puede engendrar osteopenia, que representaría una particularmente alta susceptibilidad a la deformación de la matriz ósea [24,25].

La existencia de una anomalía específica en el sistema de estrógeno es sugerida además por la progresiva reactivación posterior a la menopausia de la escoliosis.

Es importante destacar el papel de la melatonina (un neurotransmisor presente en la glándula pineal), como otra de las hipótesis de que el mecanismo patogénico de la escoliosis. Se ha demostrado que el carácter progresivo de una pequeña escoliosis se asocia a una anomalía de la membrana en los receptores de melatonina [27-29].

Tenemos que señalar igualmente el papel de la leptina y sistema nervioso autónomo. Esta teoría neuroendocrina se basa en la observación de múltiples asimetrías del cuerpo en pacientes jóvenes de escoliosis (ver Infografía 7).

Una anomalía en los receptores de leptina hipotalámica puede producir asimetrías en las eferencias (entrada nerviosa), del sistema nervioso autónomo, que a su vez sería generar asimetría trófica que implica los cuerpos vertebrales [29,30].

ESCOLIOSIS leptina

Infografía 7. La leptina posible causa de la escoliosis ideopática.

4. Alteraciones del SNC (Sistema Nervioso Central)

En numerosos estudios, se atiende al control postural observado en niños escolióticos, lo que ha llevado a la consideración de su posible implicación en la patogenia de la escoliosis [31,32,33]. Se asocian los problemas en el sistema propioceptivo inducidos por anomalías de la melatonina (antes mencionado).

Los desórdenes vestibulares también han sido postulados como una posible explicación para el desarrollo de escoliosis [34,35]. La razón de la disfunción puede consistir en una anomalía morfológica y genética de los canales semicirculares del oído interno izquierdo [36].

En pacientes con escoliosis, el control postural y propioceptivo están claramente perturbados, pero insistimos que no es el único factor o causa.

Debido a la complejidad para saber el origen de la escoliosis ideopática, una reciente revisión describe cuatro categorías patogénicas a gran escala en las que se recogería: desregulación del crecimiento óseo asimétrico, susceptibilidad de huesos a la deformación, anormal del sistema espinal pasivo de manera mantenida y mantenimiento del sistema espinal perturbado.

Factores extrínsecos

1. Dismetrías musculares

La idea de que los erectores espinales sean los protagonistas y causantes de la asimetría no sería nueva, ya en el siglo XX lo plantearon como una de las posibles hipótesis a considerar dentro del tratamiento [37,40].

Siempre a tener en cuenta, los hábitos posturales, así como la ocupación laboral o profesional de la persona que padezca escoliosis podrán plantear un agravamiento de la misma. Si en su entorno postural, se fuerza aún más aquellas curvaturas que más modificación ha supuesto dentro de los rangos de normalidad.

Por ende, entenderemos que cuidar o intentar mejorar dichos entornos podrá también suponer la disminución o al menos frenar el mayor cambio de las curvaturas, independientemente de edad o género.

2. Curvaturas y tendencias de inclinación y rotación

Se ha encontrado que los pacientes con escoliosis ideopática tienden a inclinarse hacia el lado de la convexidad. La inclinación lateral aumenta la proyección de tórax derecho y, posiblemente, podría aumentar la deformidad de la columna vertebral [39].

Para contrarrestar esto, aconsejan a los pacientes con escoliosis torácica derecha cambiar de su posición o postura hacia el lado de la concavidad torácica y reducir la curvatura sentado (ver Infografía 8) [40,41].

ESCOLIOSIS sentado

Infografía 8. Cuando se sientan…

Esto podremos sumarlo a la afectación postural diaria, por ejemplo, de niños o adultos en la escuela/trabajo sentados durante muchas horas, leyendo, viendo la televisión y haciendo tarea sobre una base diaria. Sus posturas sentados son importantes, ya que la perpetuación de una postura no armónica en lo que a curvaturas fisiológicas se refiere supondrá una acentuación en la afectación del raquis [42].

Por ejemplo, diferentes estudios han demostrado que los niños habitualmente se desploman a nivel postural cuando se sientan o descansan (ver infografía 7). Esto supuso una reducción de la lordosis lumbar y cifosis torácica. La reducción de la lordosis toraco-lumbar no difirió significativamente entre los pacientes de escoliosis ideopática y los niños normales al estar relajados, sentado erguidos o sentado de piernas cruzadas [42, 43].

Sin embargo, otros autores encontraron que los pacientes con escoliosis ideopática tendieron a sentarse con una pérdida más marcada de la lordosis toraco-lumbar [26]. Esto puede deberse a la marcada tirantez neuromuscular en pacientes con escoliosis ideopática [44].

Gram y Hasan [39] encontraron que los pacientes con escoliosis ideopática tendían a inclinarse hacia un lado cuando están sentados en una postura relajada. La inclinación era dependiente del tipo de curva, difiriendo o siendo distintas en curvas individuales y dobles (ver Infografía 9).

En los casos con afectación en las curvas torácicas y lumbares, el sujeto tiende a inclinarse lateralmente hacia el lado de la convexidad. La inclinación que se definió como la distancia horizontal entre S1 y una línea perpendicular de C7 en el plano frontal, es un promedio de 1 cm. La distancia de la inclinación fue menor en las curvas dobles. Al estar relajado, la inclinación era hacia la concavidad de la curva lumbar en presencia de una doble curva.

ESCOLIOSIS visual
Infografía 9. Escoliosis, inspección visual.

CLASIFICACIÓN DE CURVAS

Existen diferentes métodos para describir las desviaciones dentro de los cuarenta y dos tipos de escoliosis ideopáticas que se conocen.

Una de las estrategias más utilizadas para su medición es el método de COBB, en el que en función de los grados resultantes de los ángulos analizados se establece una clasificación de grupos de mayor a menor medida (ver Infografía 10).

ESCOLIOSIS angulos

Infografía 10. Ángulos de Cobb [46,47].

A esta clasificación se le suele sumar, normalmente, mediante pruebas radiográficas la clasificación de Lenke, que consta de los registros de radiografías tomadas en 2 planos, así́ como en radiografías dinámicas de flexión derecha e izquierda con los siguientes parámetros [46,47]:

Localización torácica superior: el ápex de la curva entre T2 y T6.

Localización torácica: el ápex de la curva entre T6 y el disco intervertebral T11/T12.

Localización toraco-lumbar: el ápex de la curva entre T12 y L1.

Localización lumbar: el ápex de la curva entre el disco intervertebral L1/L2 y el cuerpo de L4.

Sumados a otros seis parámetros en las diferentes regiones o divisiones del raquis para concretar aún más la antes mencionadas.
El modificador de curvas (ver Infografía 11) consta de una clasificación de 3 subtipos en los cambios de la curvatura lumbar. Pretende revisar las vértebras que son estables por aquellas que suponen el máximo punto de la curva respecto a la vértebra estable.
Este parámetro cubre los cambios en la parte lumbar de la escoliosis; se mencionan tres tipos diferentes de modificadores: A, B y C. Para determinar el tipo, se traza una línea en ángulos rectos a la horizontal sobre el centro del sacro a lo más alto de la imagen en el plano AP de la radiografía.

ESCOLIOSIS modificador

Infografía 11. Modificador de curvaturas.

ESCOLIOSIS evaluar

Infografía 12. Otras formas de evaluar la escoliosis.

Estos últimos métodos de clasificación son los más prevalentes actualmente para clasificar grados y tipos de curvas dentro de la escoliosis.

Con toda esta teoría expuesta, en un próximo artículo veremos los métodos más efectivos para su corrección, siempre teniendo en cuenta las peculiaridades y circunstancias de cada una de ellas.

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  1. […] haber revisado los orígenes y causas de la escoliosis, en esta segunda parte vamos a ver qué estrategias existen para corregirla y ejercicios de […]

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