AMNESIA GLÚTEA. DEL MITO A LA REALIDAD

Por Creado: 12/02/2019 0 Comentarios Artículos relacionados : , , , ,

AMNESIA GLÚTEA. DEL MITO A LA REALIDAD

La amnesia glútea es un término acuñado para describir el fenómeno de disminución de la actividad de la musculatura glútea como consecuencia de posturas mantenidas, desuso y/o dolor. Este fenómeno se ha relacionado con el desarrollo de dolor lumbar, ya sea como causa o consecuencia. Si bien en algunos casos resulta así, bajo mi punto de vista, en los últimos años la amnesia glútea parece habernos llevado a una amnesia en el razonamiento clínico y la individualización.

Uno de los argumentos que se sostienen para relacionar el déficit de activación del glúteo mayor con el dolor lumbar es su función en el movimiento lumbopélvico contribuyendo como extensor de cadera. Durante gestos como levantar una carga del suelo o la extensión de cadera durante el patrón de la carrera se considera normal una secuencia de activación de los extensores lumbopélvicos iniciada por el glúteo mayor, seguida por los isquiosurales y finalizada por la musculatura paravertebral lumbar. Uno de los test empleados por fisioterapeutas y graduados en CAFyD para valorar esta sinergia muscular es Prone Hip Extension test (PHE) o Test de extensión de cadera en prono.

El PHE consiste en colocar al paciente boca abajo con la cadera en el borde de la camilla y las piernas colgando por fuera. A continuación se solicita la extensión de una de las caderas y se valora mediante palpación o EMG la secuencia de activación de los extensores lumbopélvicos. Se considera que el paciente presenta una alteración de la sinergia extensora lumbopélvica cuando su patrón no coincide con el siguiente:

1. Glúteo mayor homolateral.

2. Isquiosural homolateral.

3. Extensores lumbares contralaterales.

4. Extensores lumbares homolaterales.

Según esta teoría, la alteración de la sinergia extensora lumbopélvica se traduciría en un déficit de estabilidad en la cadera y zona lumbopélvica durante actividades como la marcha, la carrera y el levantamiento de pesos del suelo. A su vez el déficit de estabilidad en estas articulaciones correspondería con un aumento del estrés mecánico sobre los tejidos pasivos (ligamentos, discos intervertebrales, cartílago articular…), el posible daño de los mismos y la probabilidad de desarrollar un cuadro de dolor a consecuencia de ello. En el caso de iniciar el movimiento con la musculatura extensora lumbar se observaría un aumento de la lordosis lumbar y una anteversión pélvica, aumentando las fuerzas compresivas sobre las estructuras articulares posteriores de la columna lumbar. Por otro lado, autores como Sahrmann proponen que si el glúteo mayor se recluta más tarde que los isquiosurales, generará un deslizamiento anterior de la cabeza femoral por la diferencia en el brazo de palanca respecto al glúteo. Esto se traducirá en un aumento del estrés sobre las fibras anteriores de la cápsula articular de la cadera y el tendón del psoas.

RETRASO EN LA ACTIVACIÓN GLÚTEA

El primer problema que presenta dicha teoría es el hecho de que el PHE valora el control motor de la extensión lumbopélvica en cadena cinética abierta (con el tronco como segmento fijo y las piernas como segmento móvil), mientras que la extensión lumbopélvica suele hacerse en cadena cinética cerrada (con los pies como segmento fijo). Esto supone un obstáculo a la hora de extrapolar los resultados del PHE a los gestos de la vida diaria. Obviando este punto, existe otro inconveniente de este test, y es el hecho de que existe mucha variabilidad entre sujetos sanos respecto a esta sinergia extensora lumbopélvica durante el PHE. Lehman GJ y cols (1) reclutaron una muestra de 14 sujetos sanos y analizaron mediante EMG el patrón de activación de la sinergia extensora lumbopélvica durante el PHE. Lo que encontraron fue que existía mucha variabilidad en la sinergia extensora lumbopélvica, y ninguno de los sujetos iniciaba el movimiento con el glúteo mayor (Fig. 1). A la hora de comparar los resultados del PHE entre sujetos sanos y pacientes con dolor lumbar existen autores que han encontrado que los pacientes con dolor lumbar presentan un retraso en la activación del glúteo mayor dentro de la sinergia (2), mientras que otros autores no han encontrado diferencias significativas en el tiempo de activación del glúteo mayor (3,4).

glúteo tiempo

Fig. 1: Tiempo medio de reclutamiento en relación a la activación de los isquiosurales en cada sujeto. (ES: Erector espinal; GM: Glúteo mayor).

Otros autores han encontrado un retraso en la activación en el glúteo mayor durante el PHE en sujetos sanos, llegando a activar antes los erectores espinales. Mientras que por otro lado, no llegaron a detectar diferencias significativas entre los grupos de sujetos sanos y pacientes con dolor lumbar con respecto al retraso en la activación del glúteo mayor pero sí de los multífidos lumbares (5) (Fig 2).

glúteo comparación

Fig 2. Comparación en el orden de activación muscular durante el PHE entre sujetos sanos y con dolor lumbar crónico, tomando como referencia la activación del semitendinoso (movilizador primario).

Considerando estos datos, no podemos concluir que todos los sujetos con dolor lumbar vayan a presentar un retraso en el reclutamiento del glúteo mayor dentro de la sinergia extensora lumbopélvica. Dado que existen sujetos sanos que no inician la extensión lumbopélvica mediante el glúteo mayor, no podemos considerar el retraso en la activación del glúteo mayor como un marcador patológico o predictivo de desarrollo de dolor lumbar (al menos no por sí solo o no de momento).

INHIBICIÓN ELECTROMIOGRÁFICA DE LA MUSCULATURA GLÚTEA

Otro dato curioso que se ha llegado a encontrar es que durante la realización de una tarea de abducción de cadera, los pacientes con historia previa de dolor lumbar presentaban una mayor activación del glúteo mayor respecto a los sujetos sanos (6). Se hipotetiza que este aumento de la activación surge como mecanismo adaptativo para compensar el déficit de fuerza de la musculatura o la disminución en la eficiencia del reclutamiento de unidades motoras como consecuencia de los episodios de dolor.

Durante la realización del PHE se ha encontrado que existen pacientes con dolor lumbar que presentan un aumento en la actividad EMG del dorsal ancho contralateral, los erectores espinales y el glúteo mayor homolateral, respecto a los sujetos sanos. Al emplear un cinturón pélvico compresivo esta actividad se veía disminuida en los pacientes con dolor lumbar pero no se observaba efecto alguno en los sujetos sanos (7). Por desgracia, en este estudio no se llegó a valorar si el cambio en la actividad EMG venía acompañado de un cambio en la intensidad del dolor.

Bien, entonces encontramos pacientes con dolor lumbar que presentan patrones de activación del glúteo mayor similares a los sujetos sanos, pero que pueden venir acompañados de un aumento en la actividad EMG del mismo músculo. Por un lado, enfocar el tratamiento en ejercicios para cambiar el control motor de la extensión lumbopélvica priorizando el inicio del movimiento con el glúteo mayor parece no tener mucho sentido si encontramos una alta variabilidad en el patrón de activación en sujetos sanos, y no encontramos diferencias entre sujetos sanos y patológicos. Por otro lado, el que exista un aumento de la actividad EMG del glúteo mayor en algunos sujetos con dolor lumbar nos hace pensar que trabajar más el glúteo mayor, quizás no sea la mejor opción. Sin embargo debemos recordar que existe la posibilidad de que este aumento en la señal EMG del músculo se deba a un mecanismo adaptativo que busca suplir la falta de fuerza del mismo.

En el caso del glúteo medio, se ha observado que un aumento en la co-activación bilateral durante la bipedestación resulta un predictor en el desarrollo de dolor lumbar durante la bipedestación prolongada en el 76% de los casos (8). Se cree que este aumento de la actividad EMG del glúteo medio se debe a un mecanismo compensatorio por la falta de actividad de la musculatura del core para mantener la estabilidad lumbopélvica. En este estudio también se encontró una menor resistencia de los glúteos medios durante la plancha lateral en el grupo de dolor lumbar respecto a los sujetos sanos, mientras que no se encontraron diferencias en la fuerza máxima (8). Sin embargo en otros estudios se han encontrado tanto aumentos en la actividad EMG del glúteo medio como déficits de fuerza del glúteo medio en sujetos con dolor lumbar crónico respecto a los sujetos sanos (9).

LA REALIDAD SOBRE LOS GLÚTEOS Y EL DOLOR LUMBAR

Resumiendo los datos expuestos previamente, tenemos que:

• El retardo de activación en el glúteo mayor durante la extensión de cadera no es un factor diferenciador entre sujetos sanos y con dolor lumbar.

• Los pacientes con dolor lumbar parecen presentar una mayor actividad EMG del glúteo mayor y el glúteo medio.

• Los pacientes con dolor lumbar parecen presentar una menor fuerza y resistencia del glúteo mayor y el glúteo medio.

• La literatura actual no parece ser concluyente respecto a la inhibición de la musculatura glútea en el dolor lumbar.

No todos los pacientes con dolor lumbar presentan amnesia glútea, ni tienen los glúteos dormidos, sino todo lo contrario. Existen pacientes con dolor lumbar con la musculatura glútea hiperactiva buscando compensar una falta de acondicionamiento de la propia musculatura o la musculatura del core.

¿Significa esto que no debemos trabajar en pacientes con dolor lumbar los glúteos? Al contrario, debemos trabajarlos enfocando el ejercicio en el aumento de fuerza y resistencia de esta musculatura, de forma que se reduzca su hiperactividad; pero no necesariamente realizando un trabajo de focalización sobre su activación. Por otro lado, debemos trabajar la musculatura del core con el objetivo de restar las demandas sobre la musculatura glútea a la hora de estabilizar la zona lumbopélvica.
Cada paciente requerirá un tratamiento mediante ejercicio individualizado, pero debemos tener en cuenta que:

• La inhibición glútea no es un hallazgo predominante en los pacientes con dolor lumbar.

• La hiperactividad muscular no implica una musculatura fuerte y que no debe ser trabajada. El aumento de actividad del músculo puede estar asociado a mecanismos de compensación (falta de acondicionamiento) de la propia musculatura o musculatura sinérgica, incluso a mecanismos de protección de otros tejidos.

No, tus glúteos no están dormidos pero eso no implica que no debas moverte y trabajarlos.

REFERENCIAS

1. Lehman GJ, Lennon D, Tresidder B, Rayfield B, Poschar M. Muscle recruitment patterns during the prone leg extension. BMC Musculoskelet Disord. 2004;5:1–5.

2. Bruno PA, Bagust J. An investigation into motor pattern differences used during prone hip extension between subjects with and without low back pain. Clin Chiropr. 2007 Jun 1;10(2):68–80.

3. Guimarães CQ, Sakamoto ACL, Laurentino GEC, Teixeira-Salmela LF. Electromyographic activity during active prone hip extension did not discriminate individuals with and without low back pain. Brazilian J Phys Ther. 2010 Aug;14(4):351–7.

4. Massé-Alarie H, Beaulieu L-D, Preuss R, Schneider C. Task-specificity of bilateral anticipatory activation of the deep abdominal muscles in healthy and chronic low back pain populations. Gait Posture. 2015 Feb;41(2):440–7.

5. Suehiro T, Mizutani M, Ishida H, Kobara K, Osaka H, Watanabe S. Individuals with chronic low back pain demonstrate delayed onset of the back muscle activity during prone hip extension. J Electromyogr Kinesiol. 2015;25(4):675–80.

6. Sutherlin MA, Hart JM. Hip-Abduction Torque and Muscle Activation in People with Low Back Pain. J Sport Rehabil. 2015;24(1):51–61.

7. Kim JW, Kwon OY, Kim TH, An DH, Oh J seop. Effects of external pelvic compression on trunk and hip muscle EMG activity during prone hip extension in females with chronic low back pain. Man Ther. 2014;19(5):467–71.

8. Marshall PWM, Patel H, Callaghan JP. Gluteus medius strength, endurance, and co-activation in the development of low back pain during prolonged standing. Hum Mov Sci. 2011;30(1):63–73.

9. Penney T, Ploughman M, Austin MW, Behm DG, Byrne JM. Determining the activation of gluteus medius and the validity of the single leg stance test in chronic, nonspecific low back pain. Arch Phys Med Rehabil. 2014;95(10):1969–76.

Dejar una respuesta