FullSizeRender2 SENTADILLA:RENDIMIENTO Vs SALUD

AUTOR: Raúl Ortega

   

VASTO MEDIO Y SÍNDROME DE DOLOR PATELOFEMORAL

INTRODUCCIÓN

Así como el número de corredores populares incrementa, también lo hace el de las lesiones. Se estima que entre el 20-80% de los corredores se lesionará cada año [1], siendo su incidencia más alta en los corredores nóveles [2]. De estas lesiones, la más frecuente es el síndrome de dolor patelofemoral (PFPS), que afecta más a las mujeres que a los hombres (62% y 38%, respectivamente) [3]. El PFPS se caracteriza por el dolor originado al contactar la superficie posterior de la rótula y el fémur durante y/o después de la carrera [4].

Las causas son multifactoriales abarcando desde un sobreuso del aparato extensor de la rodilla [tendinitis y tendinosis], inestabilidad de la rótula o daño del cartílago [5], así como descompensaciones musculares y desalineaciones o valgos dinámicos de rodilla [4] (Imagen 1). También podemos hablar de la técnica de carrera. Aproximadamente el 75% de los corredores entra con el talón durante el apoyo en la carrera [6] y se ha visto como el trabajo de reeducación de la marcha para el PFPS, entendido como enseñar a alguien a correr con un patrón modificado que altere su mecánica de carrera, por ejemplo la posición de la rodilla o la activación de los glúteos han dado muy buenos resultados [7] (Imagen 2).

patelofemoral dolor
Ilustración 1. Validez del ángulo Q como predictor del dolor
patelofemoral lesión
Ilustración 2. Técnica de carrera e incidencia de lesiones

CUÁDRICEPS Y SÍNDROME DE DOLOR PATELOFEMORAL

Cualquier problema en la estructura músculo-esquelética, tendones, cartílago o ligamentos puede provocar que la rótula se desvíe lateralmente. Draper et al [8] han demostrado con resonancia magnética que, en pacientes con síndrome de dolor patelofemoral, durante la sentadilla, se incrementa la lateralización y hay mayor inclinación lateral de la rótula. Witvrouw et al [9], mostraron que una rótula hipermóvil tuvo una correlación significativa con la incidencia de dolor patelofemoral.

Esta desviación en la rótula también se ha relacionado con un retraso en la activación del vasto medial [10]. Por otra parte, aquellos con PFPS pueden presentar atrofia del vasto medial [11]. A la vista de esto, parece lógico pensar que entrenar el cuádriceps disminuirá el dolor. Aún así y aunque el uso de ejercicios de fortalecimiento del cuádriceps es habitual y han podido mostrarse efectivos [12], la información que apoya su uso para contrarrestar la posible atrofia muscular y la consecuente debilidad es limitada [13], más aún cuando hablamos de desequilibrios entre el vasto medio (VM) y el vasto lateral (VL). Por lo tanto, a pesar de los resultados de algunos estudios, “no está claro si el desequilibrio entre los músculos VL y VM son la causa principal de mal encarrilamiento rotuliano” [4].

Fue en un estudio biomecánico de Leib y Perry de 1968 [14], en el que se sentaron las bases para el trabajo del VM en la rehabilitación del PFPS. El estudio encontró que las fibras del VM están orientadas a 55° desde el eje longitudinal del fémur. Esta orientación por sí sola hace que el VM sea el primero que frene la subluxación lateral de la rótula. El estudio postuló además que, el VM fue capaz de contrarrestar la acción del VL, mucho más grande, debido a la discrepancia en las ventajas mecánicas. Como resultado de este, el desequilibrio entre el VL y VM ha sido considerado durante mucho tiempo como el principal factor que contribuye en el desarrollo de la subluxación de la rótula. En otro estudio de Cowan et al [15], encontraron que los sujetos con PFPS tenían un desequilibrio en la activación entre el VL y VM. Leyendo todo esto, parece que el VM tiene mucho que ver con el dolor, ¿no es así? Veamos, pues surgen algunas dudas:

¿Realmente este músculo está afectado de manera diferente al resto de la musculatura del cuádriceps en presencia de dolor?

Los parámetros indicativos de la función de los cuádriceps pueden valorarse con medidas de la fuerza, activación [electromiografía] o tamaño. Bien es cierto que, al parecer el tamaño del cuádriceps está fuertemente correlacionado con la máxima contracción voluntaria [16], lo cual sugiere que puede ser directamente indicativo de la fuerza. Por otra parte, como ya hemos visto y de desde hace años, la atrofia selectiva del VM se ha especulado que ocurre en sujetos con PFPS y se suele usar como justificante para enfocar los ejercicios hacia la activación de este [17]. Así pues, la medición y comparación del tamaño muscular entre las porciones individuales de los músculos del cuádriceps, podría ser una alternativa válida para distinguir entre una disfunción selectiva del VM y el cuádriceps de forma general [18]. No obstante, es imposible investigar si existe la disfunción selectiva del VM respecto al VL en el PFPS usando medidas de la fuerza. Por eso, la electromiografía se ha usado en la investigación y en la práctica clínica para valorar el retraso en la activación del VMO. Sin embargo, los resultados son inconsistentes y es difícil discernir para los médicos que es un retraso realmente relevante [19]. Además, la contribución individual de cada cabeza del cuádriceps no puede ser medida en vivo [18].

Por otra parte, hay poca literatura que compare el tamaño del VM respecto al VL entre las extremidades con dolor y las asintomáticas. El primer estudio que comparó las diferencias entre el VM y el VL lo hizo entre sujetos con dolor y sujetos sanos [11]. Los principales resultados de este estudio fueron que los sujetos con PFPS mostraban menos desarrollo del cuádriceps, y en particular, del VM comparados con los sujetos control. Ahora bien, ¿podemos saber si estos sujetos ya tenían un VM oblicuo pequeño ante de tener dolor? Los resultados de este estudio muestran que la atrofia de la VM es un factor que contribuye en el PFPS, pero hacen falta más estudios para obtener una causa efecto. Además, este estudio medía las diferencias entre sujetos con y sin dolor, pero hasta el estudio de Giles et al [18], no existían datos publicados que comparasen las diferencias en el tamaño en la pierna afectada y la que no para el mismo sujeto. ¿Y qué nos decía este estudio? Básicamente que, los resultados mostraron atrofia de todas las partes del cuádriceps en el miembro afectado en aquellos con PFPS pero sin una atrofia selectiva del VM.

En la misma línea, en un metanalisis de Giles et al [13], anterior al estudio citado antes, ya se señalaba que la atrofia del cuádriceps estaba presente en los sujetos con PFPF, pero aún así, los datos son insuficientes para determinar si la atrofia es mayor en el VM o el VL. No obstante, estos resultados apoyan el uso racional del fortalecimiento de los cuádriceps como parte de un programa de rehabilitación. Por lo tanto:

¿Se puede entrenar selectivamente el VM y es necesario?

Esta es la razón principal de este artículo y a donde quería llegar, a los ejercicios de aislamiento buscando trabajar una parte u otra.

Cerny [20], evaluó la capacidad de reclutar preferentemente el VM durante 22 ejercicios diferentes. A través del análisis electromiográfico, determinaron que la actividad de VM no fue mayor que en el VL en comparación con cualquier ejercicio.
En un ensayo controlado y aleatorio, Song et al [21] no encontraron ninguna evidencia de que el VM se puede activar por separado.

¿Qué significa todo esto?

Hace falta más investigación respecto al tamaño del VM y el VL en sujetos con PFPS para determinar si es apropiado el uso de ejercicios de aislamiento en una parte u otra del músculo. En el estudio de Giles et al [18], se observó que cada porción del cuádriceps fue más pequeña en el miembro afectado en individuos con dolor unilateral en comparación con el miembro no afectado y que en el afectado, el VM no era más pequeño que el VL. Esto sugiere que hay atrofia de cada cabeza del cuádriceps en los individuos con dolor unilateral pero que no hay diferencias en la cantidad de atrofia del VMO y VL.

Esto, combinado con una revisión sistemática que no identificó un retraso significativo en la contracción del VM en individuos con PFP [22], cuestiona el uso de ejercicios que activen de forma selectiva el VM.
En definitiva, el cuádriceps puede ser más pequeño pero atendiendo a su totalidad y no a sus partes en concreto.

Otra cuestión que queda en el aire, es la de qué fue antes en relación a la atrofia del cuádriceps ¿es causa del dolor o el efecto?

Referencias bibliográficas

1. Newman P, Witchalls J, Waddington G, Adams R. Risk factors associated with medial tibial stress syndrome in runners: a systematic review and meta-analysis. Open Access Journal of Sports Medicine. 2013;4:229-41. PubMed PMID: 24379729.

2. Buist I, Bredeweg SW, Bessem B, van Mechelen W, Lemmink KA, Diercks RL. Incidence and risk factors of running-related injuries during preparation for a 4-mile recreational running event. British journal of sports medicine. 2010 Jun;44(8):598-604. PubMed PMID: 18487252. Epub 2008/05/20. eng.

3. van Gent BRN, Siem DD, van Middelkoop M, van Os TAG, Bierma-Zeinstra SSMA, Koes BBW. Incidence and determinants of lower extremity running injuries in long distance runners: a systematic review. British journal of sports medicine. 2007.

4. Petersen W, Ellermann A, Gösele-Koppenburg A, Best R, Rembitzki IV, Brüggemann G-P, et al. Patellofemoral pain syndrome. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2014;22(10(:2264-74.

5. Petersen W, Ellermann A, Liebau C, Brüggemann G, Best R, Gösele-Koppenburg A, et al. Das patellofemorale schmerzsyndrom. Orthopädische Praxis. 2010;46(8):34-42.

6. Hasegawa H, Yamauchi T, Kraemer WJ. Foot strike patterns of runners at the 15-km point during an elite-level half marathon. The Journal of Strength & Conditioning Research. 2007;21(3):888-93.

7. Willy RW, Scholz JP, Davis IS. Mirror gait retraining for the treatment of patellofemoral pain in female runners. Clinical Biomechanics. 2012;27(10):1045-51.

8. Draper CE, Besier TF, Santos JM, Jennings F, Fredericson M, Gold GE, et al. Using real‐time MRI to quantify altered joint kinematics in subjects with patellofemoral pain and to evaluate the effects of a patellar brace or sleeve on joint motion. Journal of Orthopaedic Research. 2009;27(5):571-7.

9. Witvrouw E, Lysens R, Bellemans J, Cambier D, Vanderstraeten G. Intrinsic risk factors for the development of anterior knee pain in an athletic population a two-year prospective study. The American journal of sports medicine. 2000;28(4):480-9.

10. Cowan SM, Bennell KL, Hodges PW, Crossley KM, McConnell J. Delayed onset of electromyographic activity of vastus medialis obliquus relative to vastus lateralis in subjects with patellofemoral pain syndrome. Arch Phys Med Rehabil. 2001 Feb;82(2):183-9. PubMed PMID: 11239308. Epub 2001/03/10. eng.

11. Pattyn E, Verdonk P, Steyaert A, Vanden Bossche L, Van den Broecke W, Thijs Y, et al. Vastus medialis obliquus atrophy: does it exist in patellofemoral pain syndrome? The American journal of sports medicine. 2011 Jul;39(7):1450-5. PubMed PMID: 21487120. Epub 2011/04/14. eng.

12. Syme G, Rowe P, Martin D, Daly G. Disability in patients with chronic patellofemoral pain syndrome: a randomised controlled trial of VMO selective training versus general quadriceps strengthening. Manual therapy. 2009 Jun;14(3):252-63. PubMed PMID: 18436468. Epub 2008/04/26. eng.

13. Giles LS, Webster KE, McClelland JA, Cook J. Does quadriceps atrophy exist in individuals with patellofemoral pain? A systematic literature review with meta-analysis. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy. 2013 Nov;43(11):766-76. PubMed PMID: 24175596. Epub 2013/11/02. eng.

14. Leib F, Perry J. Quadriceps function: An anatomical and mechanical study using amputated limb. J Bone and Joint Surg. 1968;50:1535-48.

15. Cowan SM, Bennell KL, Hodges PW, Crossley KM, McConnell J. Delayed onset of electromyographic activity of vastus medialis obliquus relative to vastus lateralis in subjects with patellofemoral pain syndrome. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation.82(2):183-9.

16. Strasser EM, Draskovits T, Praschak M, Quittan M, Graf A. Association between ultrasound measurements of muscle thickness, pennation angle, echogenicity and skeletal muscle strength in the elderly. Age. 2013;35(6):2377-88.

17. Halabchi F, Mazaheri R, Seif-Barghi T. Patellofemoral pain syndrome and modifiable intrinsic risk factors; how to assess and address? Asian journal of sports medicine. 2013 Jun;4(2):85-100. PubMed PMID: 23802050. Pubmed Central PMCID: PMC3690728. Epub 2013/06/27. eng.

18. Giles LS, Webster KE, McClelland JA, Cook J. Atrophy of the Quadriceps Is Not Isolated to the Vastus Medialis Oblique in Individuals With Patellofemoral Pain. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy. 2015;45(8):613-9.

19. Hug F, Hodges PW, Tucker K. Muscle Force Cannot Be Directly Inferred From Muscle Activation: Illustrated by the Proposed Imbalance of Force Between the Vastus Medialis and Vastus Lateralis in People With Patellofemoral Pain. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2015;45(5):360-5.

20. Cerny K. Vastus medialis oblique/vastus lateralis muscle activity ratios for selected exercises in persons with and without patellofemoral pain syndrome. Physical therapy. 1995 Aug;75(8):672-83. PubMed PMID: 7644571. Epub 1995/08/01. eng.

21. Song CY, Lin YF, Wei TC, Lin DH, Yen TY, Jan MH. Surplus value of hip adduction in leg-press exercise in patients with patellofemoral pain syndrome: a randomized controlled trial. Physical therapy. 2009 May;89(5):409-18. PubMed PMID: 19299508. Epub 2009/03/21. eng.

22. Chester R, Smith TO, Sweeting D, Dixon J, Wood S, Song F. The relative timing of VMO and VL in the aetiology of anterior knee pain: a systematic review and meta-analysis. BMC musculoskeletal disorders. 2008;9:64. PubMed PMID: 18452611. Pubmed Central PMCID: PMC2386790. Epub 2008/05/03. eng.

  1. 29 agosto, 2016

    Genial artículo (para alguien como yo que sufre PFPS).

    ¿Algún consejo entonces sobre qué ejercicios realizar según los estudios?
    ¿O fortalecimiento general (sentadillas, lunges…)?

  2. 21 septiembre, 2016

    Yo he padecido esa mierda. Me incapacitó totalmente durante un año. Lo pasé fatal. Un día leí en un foro que alguien recomendaba la sentadilla profunda. Me puse manos a la obra y en menos de una semana remitió el dolor. Fue algo casi mágico. El vasto interno me empezó a crecer. Sin embargo, al correr me empezaba a molestar de nuevo. Cambié mi técnica de carrera y tachan! Solucionado. Yo aterrizaba el pie de talón, y al cambiarlo, el dolor no ha vuelto a aparecer. Hoy en día solo corro por una oposición y ni rastro del dolor.

    Saludos

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