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AUTOR: JUANAN HERNÁNDEZ

MANIPULACIÓN CERVICAL. RIESGOS Y CONSIDERACIONES CLÍNICAS

1. MANIPULACIÓN CERVICAL Y RIESGO ASOCIADO

La Disfunción Arterial Cervical (CAD) en pacientes con dolor cervical es un evento raro, pero una consideración crítica como parte de una evaluación exhaustiva de Terapia Manual Ortopédica (OMT). Patologías vasculares como la disección arterial son generalmente reconocibles si en la historia clínica del paciente se realizan preguntas apropiadas, se interpretan correctamente los datos y si el examen físico se adapta para testar una hipótesis diagnóstica de origen vascular. El riesgo, aunque sea extremadamente bajo en comparación con algunos otros tratamientos conservadores (Rivett, 2004), puede variar dependiendo de la presentación clínica individual y, en particular, en presencia de factores de riesgo (Rushton et al, 2014).

Los primeros síntomas clínicos de la disfunción arterial cervical suele incluir dolor de cuello o dolor de cabeza, que puede imitar la migraña o un trastorno musculoesquelético. La disfunción arterial podría no ser reconocida, en particular, en ausencia de características isquémicas (o neurológicas). El paciente puede acudir para el tratamiento de los síntomas dolorosos cervicales que son, en realidad, una disección arterial en curso. Se puede culpar erróneamente a la manipulación cervical debido a la relación temporal del tratamiento de manipulación con el diagnóstico eventual de la disección. Por lo tanto, el reconocimiento temprano de una disfunción arterial en curso es esencial. Algunos estudios de casos-controles identifican pacientes con disfunción arterial cervical a pesar de que las pruebas de detección pre-manipuladoras hayan sido negativas, lo que sugiere que la disfunción arterial cervical es difícil de predecir (Thomas, 2016).

La asociación entre las visitas de quiropraxia (que a menudo incluyen la manipulación cervical) y el accidente cerebrovascular es similar a la asociación entre las visitas al médico y el accidente cerebrovascular. Esto sugiere que, en promedio, los pacientes que buscan atención quiropráctica para el dolor de cuello o de cabeza y que luego desarrollaron un accidente cerebrovascular, en realidad podría haberse encontrado en la fase prodrómica de un derrame cerebral; es decir, el dolor de cuello o dolor de cabeza que es el motivo de consulta, fueron los primeros síntomas de un infarto. (Hurwitz et al, 2009).

Las estimaciones de disfunción arterial cervical consecuencia de una manipulación cervical se encuentra en un rango de 1 en 100.000 (0,001%) (en el peor de los casos) a 1 en 6.000.000 manipulaciones. Las posibilidades de que un clínico encuentre un paciente con disección son extremadamente pequeñas, como es la probabilidad de que la disfunción arterial cervical ocurra en la carrera de un clínico. Sin embargo, el objetivo es evitar todos los eventos catastróficos (Thomas, 2016).

– Para una práctica segura, los clínicos deben reconocer (Thomas, 2016):

1- El potencial de la terapia de manipulación para causar disfunción arterial cervical en un paciente es susceptible.

2- Identificar un paciente con disfunción vertebral cervical en curso.

3- Reconocer los pacientes con presión arterial alterada, en los cuales la terapia de manipulación cervical debe ser abordada con precaución

La importancia de una historia completa no se puede obviar. Es importante identificar las características clínicas individuales y los factores de riesgo del paciente (Thomas, 2016).

– Los estudios epidemiológicos sugieren que la mayoría de las disecciones son espontáneas. No se ha encontrado evidencia epidemiológica válida que asocie la manipulación cervical con la disección arterial. La literatura sobre el tema se encuentra en su desarrollo temprano, y sólo incluye informes de casos y series de casos. Estos diseños no son útiles para medir la incidencia y, por consiguiente, no pueden ser utilizados para describir la asociación entre una exposición y un resultado. Por otra parte, los informes de casos y series de casos son susceptibles al sesgo de publicación (Chung, 2015).

– La literatura publicada con poca frecuencia reporta datos útiles en la comprensión de la relación entre la terapia manipulativa espinal, la disfunción arterial cervical y los accidentes cerebrovasculares. Como resultado, su valor en informar de la relación entre manipulación cervical y la disfunción arterial cervical es mínima (Thomas, 2015).

2. EFICACIA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR MECÁNICO DE CUELLO: MANIPULACIÓN VS MOVILIZACIÓN

− El tratamiento manual (técnicas de alta velocidad, empujes de baja velocidad, la energía muscular y las técnicas sobre tejidos blandos) dieron como resultado una mayor reducción del dolor comparado con la inyección intramuscular de ketorolaco (30 mg), una hora después del tratamiento en pacientes con dolor de cuello agudo (menor de 3 semanas). El riesgo de efectos secundarios graves de los AINE es insignificante. Sin embargo, los efectos secundarios menores pueden ser mucho más frecuente (Hurwitz et al, 2009)

− En cuanto a las técnicas manuales, la manipulación y la movilización tienen resultados clínicos similares. El riesgo de efectos adversos transitorios leves parece ser mayor con la manipulación cervical que con la movilización. De mayor preocupación, sin embargo, son los principales eventos adversos. De interés específico son accidentes cerebrovasculares, que son extremadamente raros, pero que se han asociado con las técnicas manipulativas (Hurwitz et al, 2009).

− La elección entre la movilización o manipulación debe depender de la preferencia del paciente (Hurwitz et al, 2009).

Movilización vs manipulación cervical. No se informan diferencias en el alivio del dolor a corto y largo plazo y en la discapacidad cuando se comparan dichas intervenciones. Las reacciones adversas fueron más frecuentes en los pacientes después de la manipulación, y estas reacciones adversas afectaron negativamente a la satisfacción del paciente, la mejora percibida, y el dolor y discapacidad en seguimientos posteriores. Ambas técnicas demostraron mejoras similares en las

variables clínicos a corto y largo plazo, con diferencias estadísticamente significativas o clínicamente significativas entre los grupos (Boyles et al, 2010).

− En un estudio realizado por Izquierdo-Pérez et al. se muestra que existen mejoras estadísticas y clínicamente significativas en las variables (dolor, discapacidad y rango de movimiento cervical) en todos los grupos (alta velocidad, baja amplitud y movilización), lo que confirma que las técnicas manuales propuestas en este estudio pueden ser consideradas en el tratamiento del dolor de cuello. (Izquierdo-Pérez et al. 2014)

− Las manipulaciones no son apreciablemente más efectivas que las movilizaciones. El uso de la manipulación no puede ser usado justificando una mayor efectividad. La manipulación cervical no tiene mejores resultados en términos de dolor, discapacidad, función, percepción global del efecto o calidad de vida que la movilización (Leaver et al, 2010).

3. MANIPULACIÓN TORÁCICA COMO ALTERNATIVA

− Los resultados del estudio realizado por Cleland et al. sugieren que la manipulación de la columna torácica resulta en mayores mejoras significativas a corto plazo en dolor y discapacidad que las movilizaciones torácicas en pacientes con dolor de cuello (Cleland et al, 2007).

Existe suficiente evidencia para apoyar el uso de manipulación espinal en la columna torácica en el tratamiento a corto plazo del dolor cervical. Deben realizarse estudios a largo plazo y con seguimiento para determinar la efectividad de la manipulación espinal torácica en sujetos con dolor cervical (Waiser et al, 2009).

− Cabe señalar que recientemente se ha investigado la seguridad y eficacia de la manipulación torácica como alternativa prometedora a la manipulación cervical, y que merece ser tenida en cuenta (Hurwitz et al, 2009).

CONCLUSIONES

− La Disfunción Arterial Cervical en pacientes con dolor cervical es un evento raro, pero una consideración crítica como parte de una evaluación exhaustiva de Terapia Manual Ortopédica (Rushton et al, 2014)

− Las estimaciones de disfunción arterial cervical consecuencia de una manipulación cervical se encuentra en un rango de 1 en 100.000 (0,001%) (en el peor de los casos) a 1 en 6.000.000 manipulaciones (Thomas, 2016).

− La importancia de una historia completa no se puede obviar. Es importante identificar las características clínicas individuales y los factores de riesgo del paciente (Thomas, 2016).

− El tratamiento manual (técnicas de alta velocidad, empujes de baja velocidad, la energía muscular, y las técnicas sobre tejidos blandos) son eficaces en el tratamiento del dolor cervical (Hurwitz et al, 2009).

− La manipulación cervical así como la movilización han demostrado mejoras similares en las variables clínicas a corto y largo plazo, con diferencias estadísticamente significativas o clínicamente significativas entre los grupos. El riesgo de efectos adversos es mayor con la manipulación cervical que con la movilización. Estas reacciones adversas afectaron negativamente a la satisfacción del paciente, la mejora percibida, el dolor y la discapacidad en seguimientos posteriores. (Hurwitz et al, 2009; Boyles et al, 2010; Izquierdo-Perez et al, 2014; Leaver el al, 2010)

− Como alternativa a la manipulación cervical, existe suficiente evidencia para apoyar el uso de manipulación espinal en la columna torácica en el tratamiento de pacientes con cervicalgia (Cleland et al, 2007; Waiser et al, 2009)

REFERENCIAS

1. Rushton A, Rivett D, Carlesso L, Flynn T, Hing W, Kerry R. International framework for examination of the cervical region for potential of Cervical Arterial Dysfunction prior to Orthopaedic Manual Therapy intervention. Man Ther. 2014 Jun;19(3):222-8

2. Rivett DA. Adverse effects of cervical manipulative therapy. In: Boyling JD, Jull GA, editors. Grieve’s modern manual therapy of the vertebral column. 3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2004. pp. 533-49.

3. Thomas LC. Cervical arterial dissection: An overview and implications for manipulative therapy practice. Man Ther. 2016 Feb; 21:2-9.

4. Chung CL, Côté P, Stern P, L’Espérance G. The Association Between Cervical Spine Manipulation and Carotid Artery Dissection: A Systematic Review of the Literature. J Manipulative Physiol Ther. 2015 Nov-Dec;38(9):672-6

5. Thomas LC, Rivett DA, Attia JR, Levi C.. Risk Factors and Clinical Presentation of Cervical ArterialDissection: PreliminaryR esults of a Prospective Case-Control Study. J Orthop Sports Phys Ther. 2015 Jul;45(7):503-11.

6. Hurwitz EL, Carragee EJ, van der Velde G, Carroll LJ, Nordin M, Guzman J, Peloso PM, Holm LW, Côté P, Hogg-Johnson S, Cassidy JD, Haldeman S. Treatment of neck pain: noninvasive interventions: results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. J Manipulative Physiol Ther. 2009 Feb;32(2 Suppl):S141-75

7. Boyles RE, Walker MJ, Young BA, Strunce J, Wainner RS. The Addition of Cervical Thrust Manipulations to a Manual Physical Therapy Approach in Patients Treated for Mechanical Neck Pain: A Secondary Analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2010 Mar;40(3):133-40.

8. Izquierdo Pérez H, Alonso Perez JL, Gil Martinez A, La Touche R, Lerma-Lara S, Commeaux Gonzalez N, Arribas Perez H, Bishop MD, Fernández-Carnero J. Is one better than another?: A randomized clinical trial of manual therapy for patients with chronic neck pain. Man Ther. 2014 Jun;19(3):215-21

9. Leaver AM, Maher CG, Herbert RD, Latimer J, McAuley JH, Jull G, Refshauge KM. A randomized controlled trial comparing manipulation with mobilization for recent onset neck pain. Arch Phys Med Rehabil. 2010 Sep;91(9):1313-8.

10. Cleland JA, Glynn P, Whitman JM, Eberhart SL, MacDonald C, Childs JD. Short- term effects of thrust versus nonthrust mobilization/manipulation directed at the thoracic spine inpatients with neck pain: a randomized clinical trial. Phys Ther. 2007 Apr;87(4):431-40.

11. Walser RF, Meserve BB, Boucher TR. The Effectiveness of Thoracic Spine Manipulation for the Management of Musculoskeletal Conditions: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. J Man Manip Ther. 2009;17(4):237-46.

  1. 24 octubre, 2016

    Como puedes observar en el estudio de Lopez-Lopez y cols (2015) existen diferencias significativas entre la movilización, la manipulación y la movilización con movimiento (SNAG) en función de la variable ansiedad. En este caso, cuando los niveles de ansiedad son altos las movilizaciones son efectivas, sin embargo, cuando los niveles de ansiedad son bajos o nulos, tanto las manipulaciones como los SNAGs son técnicas de primera elección. También comentar que existen casos en los que los pacientes con CAD no presentan sintomatología. Para mas información se sugiere ésta entrada:

    http://australiopithecus.weebly.com/home/la-quiropraxia-es-la-oveja-negra-de-la-familia-terapia-manual-pero-quien-lo-dice

    Gracias y un tema interesante para que la población tenga una información de mayor calidad y puntos de vista diferentes.

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