FullSizeRender2 SENTADILLA:RENDIMIENTO Vs SALUD

AUTOR: Raúl Ortega

   

ESTENOSIS LUMBAR. TRATAMIENTO CON EJERCICIO

La estenosis espinal es un síndrome clínico con molestias en las nalgas o las piernas, el cual puede ocurrir sin dolor de espalda y asociado con la disminución del espacio disponible para los elementos neurales y vasculares de la columna [1]. Básicamente, nos referimos al estrechamiento del canal medular (Imagen 1).

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Imagen 1. Estenosis. Definición y síntomas.

La estenosis degenerativa implica cambios en la columna que ocurren con la edad, incluyendo hipertrofia de las articulaciones facetarias (que van a provocar un compromiso en la salida de las raíces nerviosas), desgaste del disco intervertebral, creación de osteofitos e hipertrofia de ligamentos [2].

El aspecto distintivo de la estenosis es la claudicación neurológica, que se expresa con dolor en las piernas y síntomas neurológicos exacerbados al andar [3]. Es por ello, que las personas que la padecen, tienen mermada la capacidad para caminar y, por ello, lo evitan en gran medida. Otros problemas también son visibles, entre ellos [4]:

• Pérdida sensorial.

• Pobre equilibrio.

• Posibilidad de entumecimiento u hormigueo.

• Debilidad muscular en los glúteos y piernas.

Los síntomas generalmente son intermitentes y dependientes de la postura, apareciendo cuando se está de pie y en la extensión lumbar, y empeoran al caminar. Al contrario, se calman durante el reposo o sentados [3].

Por lo tanto, el dolor radicular puede deberse a una combinación de compresión mecánica, inflamación e irritación de los nervios, congestión vascular, e inestabilidad. Normalmente, se sugiere que la extensión lumbar reduce el espacio de canal así como del foramen, ejerciendo presión sobre los vasos sanguíneos alrededor de las raíces nerviosas [5, 6]. Este proceso, conduce a una congestión que empeora el riego sanguíneo a los nervios [7].

Es por ello, que la educación postural, basada en los ejercicios de flexión es una de las propuestas más habituales de ejercicio en la literatura en un intento por abrir el canal medular y el foramen vertebral [8]. Básicamente, hacer abdominales o crunchs es un planteamiento más que simplista y muy cuestionable (Imagen 2).

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Imagen 2. Crunch abdominal. Consecuencias de la reiteración sobre la columna

EJERCICIO PARA LA MEJORA DE LOS SÍNTOMAS

Antes de dar ningún programa de ejercicio o “receta” (no la hay) hay que ser claro. A veces, el ejercicio no es la solución para todo. Es más, en muchas ocasiones, ni siquiera podemos intuir la dosis que nuestro cliente necesita. Por eso, vamos a ser muy prudentes poner los pies en la tierra y decir, si es necesario “Lo siento, pero no le puedo ayudar”. A día de hoy, y al menos en la literatura que hemos revisado, no hay pruebas suficientes para sacar conclusiones con respecto a la efectividad del ejercicio como tratamiento independiente para la estenosis [9].

Es más, el nivel de evidencia al respecto sobre la realización de una recomendación a favor o en contra, es insuficiente (grado 1), la mínima [10]. Como es habitual en la ciencia, esto no quiere decir que el ejercicio no pueda ayudar, sino que existe una falta de estudios apropiados. No obstante, y ahora viene la parte más crítica de este artículo, también hemos de señalar que la aplicación práctica de la medicina basada en la evidencia, o en este caso, el ejercicio basado en datos científicos es también difícil de llevar a cabo.

Si ya en la medicina es un problema, imaginemos lo que supone para una ciencia joven y en auge como es la del ejercicio con muchas cosas por asentar aún. Para entender este enfoque voy a citar a Reza Hosseinpour (jefe de Cirugía Cardiovascular Infantil en el Hospital Universitario Virgen del Rocío) durante una ponencia en un evento TEDx.

“Es difícil que una idea se acepte si no ha sido avalado por el proceso de la medicina basada en la evidencia y esto, es una aberración”.

¿Duras palabras, no es así? Vale, aclarémoslo. Cuando hablamos de ciencia y queremos hacer la mejor recomendación, debemos seguir los siguientes pasos:

1º. Formularnos una pregunta.

2º. Búsqueda en la literatura de artículos científicos originales y relevantes para ver si contestan a la pregunta.

3º. Evaluación crítica de validez de los artículos. Debe ser un trabajo bien hecho.

4º. Aplicar ese conocimiento al entrenamiento en nuestro caso.

En toda la historia de la medicina, casi todos los descubrimientos importantes han sido fruto de la casualidad o la intuición. En el paradigma actual, esto sería imposible. Es decir, no deja lugar a la imaginación.

¿Por qué cuento todo este rollo? Básicamente porque si no tengo una recomendación o guía clara y objetiva, tendré que recurrir a mi criterio como entrenador y usar esa parte lógica e intuitiva. ¿Significa esto que no es científico ese criterio? Pues quizá desde el punto de vista puramente conceptual sí, para la RAE puede que también, pero si soy un buen entrenador, toda esa observación e intuición estará basada en el procesamiento de un montón de datos científicos que sí he de haber adquirido previamente.

Dicho esto, no quiero que se malinterpreten mis palabras. Dentro de mi conocimiento actual (nunca dejaré de ser un estudiante), habrá limitaciones en mi interpretación de la ciencia, pero entiendo y creo que debe ser la premisa de nuestro trabajo, no obstante, y aún con mis limitaciones, esta también está sujeta a crítica en pro de la mejora.

Respecto a la búsqueda de la bibliografía sobre estenosis y ejercicio, como ya hemos dicho, parece que no hay demasiado, entonces… ¿si alguien con estenosis demanda ejercicio no puedo hacer nada con él? Siguiendo de nuevo este paradigma científico, directamente no le plantearía realizar ningún tipo de ejercicio o esperaría a que algún día (nadie sabe cuándo) alguien publique algo, pero sería simplista y poco profesional.

Si nos esforzamos por conocer esta patología podremos adentrar poco a poco al paciente en el ejercicio de la mano de un profesional que entienda todo esto (Imagen 1). No obstante y de forma práctica, ahí van unas recomendaciones muy sencillas basadas en la North American Spine Society (NASS).

• Sabemos que aquellos que padecen esta patología, normalmente van a tener una flexibilidad, fuerza y resistencia reducida. Por lo tanto, un programa de ejercicio debería trabajar para mejorar las tres. Evidentemente, con la premisa básica de que no exista dolor. Siguiendo la opinión de nuestro compañero Enrique la cual comparto, tendríamos que guiarnos por la subjetividad de la persona y trabajar con un bajo rango de dolor o ninguno.

Por lo tanto, preguntar a nuestro entrenador que es lo que le molesta en su día a día y hacernos una idea de su movilidad sin dolor es fundamental. A partir de ahí podemos empezar a recomendar estirar de forma habitual.

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Imagen 3. Escala Visual Análoga (EVA).

• Respecto al ejercicio cardiovascular o aeróbico, caminar o la bicicleta estática suelen ser una buena opción. No obstante y para empezar, yo recomendaría ir primero a una bicicleta con respaldo, pues habitualmente y según mi experiencia, en esta posición el usuario se encuentra más cómodo y además tiene mayor sensación de seguridad. Estos ejercicios pueden mejorar la circulación a los nervios y aliviar los síntomas.

• Evidentemente el trabajo de fuerza también es importante. Fortalecer la musculatura del Core y principalmente las piernas va a mejorar su día a día independientemente de la patología, ya que hablamos principalmente de personas mayores [11]. Son ya más que conocidos los efectos del envejecimiento sobre la fuerza, más aún cuando se acentúan por una causa patológica como esta.

Basándome en todo esto y en un estudio muy reciente que utilizaba un programa de ejercicio como prehabilitación antes de la cirugía [11], voy a proponer el siguiente programa de ejercicio reflejado en el vídeo.

He de aclarar que son muchas los ejercicios que se pueden hacer, pero aquí hablamos de este sujeto en concreto y simplemente he reutilizado algunos vídeos que tenía. Evidentemente, todos los días no se trabaja igual y sólo se muestra una parte. Además, se tienen en cuenta las preferencias de este, y por ejemplo, no se hacen sentadillas por el simple hecho de que le causan dolor. En principio, se encuentra más cómodo y seguro sentado y, por lo tanto, es lo que se prioriza en un intento de no crear rechazo hacia el ejercicio.

CONCLUSIONES

• Aunque el ejemplo del vídeo está realizado en un centro deportivo, este trabajo no necesariamente requiere de material costoso y específico. Podemos hacerlo de forma muy sencilla en casa con una simple banda elástica, balones medicinales, cualquier material que nos sirva como pesa, etc.

Trabaja siempre sin dolor, pero muévete e intenta ver que es lo que te va bien o no. En este caso y siendo siempre muy prudente, se trata de un proceso de ensayo-error en el que tú eres el primer implicado.

• Modifica pequeñas cosas en casa o en el gimnasio para estar más cómodo y seguro, la idea es buscar una solución que te permita poder seguir moviéndote.

Maneja el miedo al dolor. Los factores psicológicos están fuertemente asociados con la discapacidad [12] (Imagen 4).

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Referencias bibliográficas

1. Watters WC, 3rd, Baisden J, Gilbert TJ, Kreiner S, Resnick DK, Bono CM, et al. Degenerative lumbar spinal stenosis: an evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of degenerative lumbar spinal stenosis. The spine journal : official journal of the North American Spine Society. 2008 Mar-Apr;8(2):305-10. PubMed PMID: 18082461. Epub 2007/12/18. Eng.

2. Atlas SJ, Delitto A. Spinal stenosis: surgical versus nonsurgical treatment. Clinical orthopaedics and related research. 2006 Feb;443:198-207. PubMed PMID: 16462443. Epub 2006/02/08. Eng.

3. Chad DA. Lumbar spinal stenosis. Neurologic clinics. 2007 May;25(2):407-18. PubMed PMID: 17445736. Epub 2007/04/21. Eng.

4. Tomkins-Lane CC, Holz SC, Yamakawa KS, Phalke VV, Quint DJ, Miner J, et al. Predictors of walking performance and walking capacity in people with lumbar spinal stenosis, low back pain, and asymptomatic controls. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2012 Apr;93(4):647-53. PubMed PMID: 22365377. Pubmed Central PMCID: PMC3319255. Epub 2012/03/01. Eng.

5. Porter RW. Spinal stenosis and neurogenic claudication. Spine. 1996;21(17):2046-52.

6. Sekiguchi M, Kikuchi S. [Experimental studies of lumbar spinal stenosis]. Clinical calcium. 2005 Mar;15(3):51-6. PubMed PMID: 15741679. Epub 2005/03/03. Jpn.

7. Iwamoto J, Sato Y, Takeda T, Matsumoto H. Effectiveness of exercise in the treatment of lumbar spinal stenosis, knee osteoarthritis, and osteoporosis. Aging clinical and experimental research. 2010 Apr;22(2):116-22. PubMed PMID: 19920410. Epub 2009/11/19. Eng.

8. Fritz JM, Delitto A, Welch WC, Erhard RE. Lumbar spinal stenosis: a review of current concepts in evaluation, management, and outcome measurements. Archives of physical medicine and rehabilitation. 1998 Jun;79(6):700-8. PubMed PMID: 9630153. Epub 1998/06/18. Eng.

9. Macedo LG, Hum A, Kuleba L, Mo J, Truong L, Yeung M, et al. Physical therapy interventions for degenerative lumbar spinal stenosis: a systematic review. Physical therapy. 2013 Dec;93(12):1646-60. PubMed PMID: 23886845. Pubmed Central PMCID: PMC3870489. Epub 2013/07/28. Eng.

10. Kreiner DS, Shaffer WO, Baisden JL, Gilbert TJ, Summers JT, Toton JF, et al. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of degenerative lumbar spinal stenosis (update). The spine journal : official journal of the North American Spine Society. 2013 Jul;13(7):734-43. PubMed PMID: 23830297. Epub 2013/07/09. Eng.

11. Marchand AA, Suitner M, O’Shaughnessy J, Chatillon CE, Cantin V, Descarreaux M. Effects of a prehabilitation program on patients’ recovery following spinal stenosis surgery: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2015 Oct 27;16:483. PubMed PMID: 26507388. Pubmed Central PMCID: PMC4623294. Epub 2015/10/29. Eng.

12. Thomas EN, Pers YM, Mercier G, Cambiere JP, Frasson N, Ster F, et al. The importance of fear, beliefs, catastrophizing and kinesiophobia in chronic low back pain rehabilitation. Annals of physical and rehabilitation medicine. 2010 Feb;53(1):3-14. PubMed PMID: 20022577. Epub 2009/12/22. Eng.

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